Edición Octubre - Diciembre 2019 / Volumen 17 - Número 4

Secondary Radiodermatitis to Fluoroscopy. A Case Report

Rosalba Muñoz Muñoz,1Leticia Paulina Alfaro Orozco,2y Melissa Martínez Félix3

1 Residente de tercer año de Dermatología.

2 Dermatólogo adscrito.

3 Pasante de Servicio Social.

Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Sinaloa.

RESUMEN:

La radiodermitis es un conjunto de lesiones cutáneas que aparecen tras la exposición prolongada o repetida de la piel a radiaciones ionizantes, se manifiestan como inflamación, atrofia, pérdida parcial o completa de anexos, telangiectasias, cambios pigmentarios, fibrosis, ulceración y neoplasias. Los factores que contribuyen a la toxicidad de la piel son altas dosis de radiación, intervenciones repetidas, intervalos cortos entre una exposición y otra, tamaño del sitio irradiado, estado nutricional, fototipos cutáneos claros, enfermedades sistémicas y uso de fármacos. Las lesiones cutáneas inducidas por fluoroscopía son poco frecuentes ya que las dosis de radiación recibida son bajas y no rebasan el umbral necesario para dañar la piel. Se presenta un caso de radiodermitis secundaria a fluoroscopía en un paciente masculino de 74 años con múltiples intervenciones hemodinámicas

Palabras Clave: radiodermitis, fluoroscopía.

ABSTRACT:

Radiodermatitis is a group of skin lesions that appear after prolonged or repeated exposure of the skin to ionizing radiation manifested by: inflammation, atrophy, partial or complete loss of appendages, telangiectasias, pigmentary changes, fibrosis, ulceration and tumors. Factors contributing to skin toxicity are high radiation doses, repeated interventions, short intervals between exposures, size of irradiated site, nutritional status, clear cutaneous phototypes, systemic diseases and drugs. Cases of skin injury due to radiation-induced after fluoroscopically guided procedures are infrequent, doses of radiation received are low and do not exceed the threshold necessary to damage the skin. We report a case of radiodermitis secondary to fluoroscopy in a 74-year-old male with multiple hemodynamic interventions.

Key Words: radiodermatitis, fluoroscopy.

Introducción

La radiodermitis es un conjunto de lesiones cutáneas que aparecen tras la exposición prolongada o repetida de la piel a radiaciones ionizantes, se manifiestan como inflamación, atrofia, pérdida parcial o completa de anexos, telangiectasias, cambios pigmentarios, fibrosis, ulceración y neoplasias. Puede ser aguda si aparece durante los primeros 90 días después de la exposición, o crónica si se manifiesta después.1,2

El daño inducido en la radiodermitis se correlaciona directamente con la dosis de radiación y varía desde isquemia temprana transitoria y eritema permanente (2-7 Gy) hasta necrosis y úlceras (18-20 Gy). En una cateterización cardiaca con fluoroscopía se emiten 2.5 a 6.4 Gy.

Los factores que contribuyen a la toxicidad de la piel son altas dosis de radiación, intervenciones repetidas, intervalos cortos entre una exposición y otra, tamaño del sitio irradiado, estado nutricional, fototipos cutáneos claros, enfermedades sistémicas y uso de fármacos.2,4

Los cambios agudos de la piel radiada se clasifican en reacciones de primer, segundo y tercer grado. Las reacciones de primer grado comienzan dos a siete días después de la exposición y alcanzan su máxima severidad entre los 10 y los 14 días, las lesiones se caracterizan por eritema y edema acompañados de leve ardor y prurito, Posteriormente se presenta una mancha hipopigmentada o café-rojiza que resuelve espontáneamente en cuatro semanas.3,4

La radiodermatitis de segundo grado se caracteriza por eritema intenso, edema, vesículas y úlceras superficiales, generalmente resuelve sin dejar marca entre las seis y doce semanas. La radiodermatitis aguda de tercer grado ocurre cuando existen úlceras más profundas y necrosis, y puede involucrar tejido celular subcutáneo, hueso e incluso vísceras.2-4

La radiodermatitis crónica se presenta de meses a años después de la exposición y se puede encontrar una diversa variedad de hallazgos clínicos, los cuales incluyen atrofia, telangiectasias, cambios en la pigmentación, fibrosis y úlceras.4-5

La radiodermitis secundaria a fluoroscopía es poco frecuente, ya que las dosis de radiación recibida son bajas y no rebasan el umbral necesario para dañar la piel.

Caso clínico

Se trata de un paciente masculino de 74 años de edad, quien acude a consulta porque presenta cambios en la coloración de la piel de la espalda, así como la presencia de una úlcera dolorosa. Comenzó dos meses antes, posterior a cateterismo cardiaco.

Durante la exploración dermatológica se observó dermatosis localizada en el tronco, del cual afecta la región escapular izquierda, constituida por escama, costras hemáticas, fisuras y esclerosis que confluyen formando una placa sobre una piel con eritema y telangiectasias, de forma cuadrada, de aproximadamente 9 × 10 cm, con bordes precisos, de evolución crónica y dolorosa.

Como antecedentes de importancia el paciente padecía hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y cardiopatía isquémica de evolución crónica, con tres intervenciones hemodinámicas con intervalos de dos años y seis meses, respectivamente, en las cuales hubo exposición a fluoroscopía como parte del tratamiento terapéutico, donde presentó eritema, el cual resolvía espontáneamente.

Para estudiar la lesión se realizó una biopsia incisional de la placa donde se tomaron áreas de esclerosis y fisuras. Los cortes histológicos teñidos con hematoxilina y eosina mostraron una epidermis con ulceración superficial, presencia de fibrina y detritus celulares, acantosis irregular con atrofia de manera focal. En la dermis superficial y media se observó aumento del grosor de las fibras de colágeno, extravasación eritrocitaria e infiltrado linfocitario disperso, así como fibroblastos atípicos estrellados. Se hizo diagnóstico de radiodermitis crónica. Durante el seguimiento del paciente no se reportaron cambios que sugirieran malignidad en biopsias subsecuentes, realizadas para descartar carcinoma espinocelular.

Figura 1 Región escapular izquierda con eritema, pigmentación, esclerosis y fisuras.
Figura 2 Placa de radiodermitis secundaria a fluoroscopía.


Discusión

Los primeros reportes de radiodermitis asociada a exploraciones cardiológicas con fluoroscopio fueron hechos por Lichtenstein y colaboradores en 1996. Desde entonces se han informado alrededor de 20 casos en donde predominan los hombres con enfermedad aterotrombótica.3,6

La topografía se correlaciona con el sitio de entrada del rayo; en los procedimientos coronarios los sitios corporales afectados son el tórax anterolateral, la axila y la región escapular. Morfológicamente se caracteriza por eritema, esclerosis, telangiectasias, cambios en la pigmentación, úlceras y escaras que confluyen formando placas, ocasionalmente dolorosas, como se observó en nuestro caso.7-8

El diagnóstico se realizó al correlacionar el antecedente de un procedimiento guiado por fluoroscopía, aunado a la localización de la lesión cutánea y los hallazgos histológicos.8-12

Figura 3. Biopsia de piel teñida con hematoxilina y eosina. Epidermis con ulceración superficial, acantosis irregular con atrofia de manera focal. Aumento del grosor de las fibras de colágeno, extravasación eritrocitaria e infiltrado linfocitario disperso.
Figura 4.Biopsia de piel teñida con hematoxilina y eosina. Fotomicrografía a mayor aumento de la figura 3, donde se aprecia con más detalle la ulceración superficial, presencia de fibrina y detritus celulares y acantosis irregular.

El tratamiento indicado al paciente fue clobetasol, sulfadiazina argéntica, emolientes y superóxido dismutasa, ya que los expertos en radiodermitis sugieren el uso de esteroides tópicos junto con apósitos con hoja de plata, emolientes con ácido hialurónico y reductores de radicales libres como amifostina o superóxido dismutasa para reducir los efectos secundarios de la citotoxicidad por radiaciones ionizantes en casos de radiodermitis aguda. No hay suficientes estudios que evalúen este tratamiento en casos de radiodermitis crónica.13-14

Después de seis meses de tratamiento el paciente presentó mejoría parcial de la lesión y una cicatriz atrófica en el centro con hiperpigmentación en la periferia de la lesión. El paciente continúa en seguimiento por el riesgo que existe de desarrollar un carcinoma espinocelular o basoceluar en el sitio de la radiación meses o años después de haber recibido radiación ionizante.11


Conclusión

A pesar de que es un padecimiento poco frecuente, la radiodermitis secundaria por fluoroscopía se debe sospechar cuando se tiene el antecedente de procedimientos fluoroscópicos en un paciente con manifestaciones cutáneas características.14

Bibliografía

  1. Lyons AB, Harvey V y Gusev J, Fluoroscopy-induced chronic radiation dermatitis (ficrd) after endovascular abdominal aortic aneurysm endoleak repair, jaad Case Reports 2015; 1:403-5.
  2. Spiker A, Zinn Z, Carter W, Powers R y Kovach R, Fluoroscopy-induced chronic radiation dermatitis, Am J Cardiol 2012; 110:1861-63.
  3. Rodríguez I, Fernández D, Rovira I y Fuentes ME, Radiodermitis crónica secundaria a cateterismo cardiaco, Actas Dermosifiliogr 2001; 92:291-5.
  4. Herz-Ruelas ME, Gómez-Flores M, Moxica-del Ángel J, Miranda-Maldonado I, Gutiérrez-Villarreal I, Guerrero-González G et al., Ulcerated radiodermatitis induced after fluoroscopically guided stent implantation angioplasty, Case Rep Dermatol Med 2014; 2014:768624.
  5. Wei KC, Yang KC, Mar GY, Chen LW, Wu CS, Lai CC, Wang WH et al., strobe-radiation ulcer: an overlooked complication of fluoroscopic intervention: a cross-sectional study, Medicine 2015; 94(48):e2178.
  6. Lichtenstein DA, Klapholz L, Vardy DA, Leichter I, Mosseri M, Klaus SN y Gilead LT, Chronic radiodermatitis following cardiac catheterization, Arch Dermatol 1996; 132(6):663-7.
  7. Aerts A, Decraene T, Van den Oord JJ, Dens J, Janssens S, Guelinck P et al., Chronic radiodermatitis following percutaneous coronary interventions: a report of two cases, J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17:340-3.
  8. Reichman E, Fluoroscopy-induced radiation dermatitis, The Journal of Emergency Medicine 2014; 47(5):e117-e9.
  9. Ramírez A, Farías E, Silva AM, Oyarzún C, Leyton F et al., Radiación ionizante secundaría generada en equipos de cineangiografía coronaría digital y analógica: influencia de los sistemas externos de protección radiológica, Rev Méd Chil 2000; 128:853-62.
  10. Balter S y Miller D, Patient skin reactions from interventional fluoroscopy procedures, Am J Roentgenol 2014; 202(4):W335-42.
  11. Frazier TF, Richardson J, Fabré V y Callen J, Fluoroscopy-induced chronic radiation skin injury: a disease perhaps often overlooked, Arch Dermatol 2007; 143(5):637-40.
  12. Koenig TR, Mettler FA y Wagner LK, Skin injuries from fluoroscopically guided procedures: part 2, review of 73 cases and recommendations for minimizing dose delivered to patient, Am J Roentgenol 2001; 177:13-20.
  13. Villanueva-Ramos TI, Alcalá-Pérez D, Vega-González MT, Peralta-Pedrero ML et al., Guía de práctica clínica para prevención y tratamiento de la radiodermatitis aguda, Dermatol Rev Mex 2012; 56(1):3-13.
  14. Salvo N, Barnes E, Van Draanen J, Stacey E, Mitera G, Breen D, Giotis A, Czarnota G, Pang J y De Angelis C, Prophylaxis and management of acute radiation-induced skin reactions: a systematic review of the literature, Curr Oncol 2010; 17:94-112.