Dermoscopy tumor vascularization

Orly Cheirif Wolosky¹, María del Mar Sáez de Ocariz², Lorena Lammoglia Ordiales³

1 Dermatólogo, profesor asociado “C”, División de Investigación, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México
2 Dermatóloga, presidenta de la Academia Mexicana de Dermatología, A.C.

Introducción

La dermatoscopia es una técnica auxiliar diagnóstica no invasiva, que permite visualizar características morfológicas imperceptibles mediante el examen clínico a simple vista, ya que combina un método que convierte en translúcida la capa córnea de la piel, con una ayuda óptica que aumenta la imagen de la lesión que se proyecta sobre la retina.^1-4

La introducción de la dermatoscopia ha permitido mejorar sustancialmente la precisión diagnóstica de distintas variantes de cáncer cutáneo y mejorar el conocimiento de la morfología de numerosas lesiones cutáneas.⁵

A diferencia de lo que sucede en el examen histopatológico, en el que los vasos aparecen fragmentados debido a las secciones verticales que se realizan en las muestras cutáneas, lo que impide apreciar completamente su morfología, la dermatoscopia ofrece una visión horizontal que permite distinguir una gran variedad de estructuras vasculares, con unas características morfológicas y un patrón de agrupación que pueden resultar de gran valor para el diagnóstico de la lesión estudiada, ya que aporta información adicional en el proceso clásico de evaluación en dos etapas (lesión melanocítica/no melanocítica, benigno/maligno).⁶Su reconocimiento adquiere una importancia especial cuando nos enfrentamos a lesiones no pigmentadas, donde la identificación de los vasos es de inestimable ayuda para el diagnóstico y, a menudo, constituye la única clave para el reconocimiento de los melanomas.

En el contexto de pacientes con fototipos claros (i-ii), polimorfismos de mc1r (receptor de melanocortina), pelirrojos o albinos, las estructuras vasculares suelen ser el único dato orientador para diferenciar entre lesiones melanocíticas y melanoma maligno cutáneo. Asimismo, en casos de melanoma amelánico o algunas formas de metástasis de melanoma, la vascularidad es el único dato dermatoscópico que permite su reconocimiento.⁷

En las lesiones con escaso o nulo pigmento o lesiones de etiología vascular, el cromóforo es la hemoglobina, cuyo rango de colores oscila entre el rojo y los tonos azulados o incluso purpúricos, en función también de su localización, del grado de oxidación que muestre, o de la presencia de trombosis.

Consideraciones técnicas

A la hora de valorar las estructuras vasculares con la dermatoscopia hay que tener en cuenta que su visualización depende en gran medida del aparato óptico y de la técnica de examen dermatoscópica empleada, ya que estos factores pueden modificar de forma considerable la identificación de las mismas, siendo relevantes no sólo el tipo y la resolución del dermatoscopio que estemos empleando (de contacto o de luz polarizada), sino también el medio de inmersión empleado.

En el caso de la dermatoscopia de contacto, la elección de un fluido apropiado y el correcto uso del instrumento óptico son fundamentales para visualizar de un modo adecuado los vasos tumorales, puesto que cuanto más superficiales son los vasos más fácil es que se produzca vasoconstricción al comprimir el dermatoscopio contra la superficie cutánea. Por este motivo, es fundamental aplicar la menor presión posible sobre el tumor para no colapsar los vasos.

Para el examen de los vasos con un dermatoscopio sin luz polarizada, el gel de ultrasonido es mejor que otros líquidos debido a su gran viscosidad, puesto que los de menor viscosidad se suelen desplazar del lugar de inspección y amortiguan menos la presión.

Con el dermatoscopio de luz polarizada no se requiere un líquido de interfase entre la lente y la piel, aunque si las lesiones presentan hiperqueratosis o costras en la superficie es posible que se produzca una refracción considerable que puede limitar la correcta visualización de las estructuras y que se puede disminuir con la aplicación de alcohol, aceite de inmersión o gel de ultrasonido.

Consideraciones generales

El cromóforo más importante en los tumores cutáneos no pigmentados es la hemoglobina, pigmento que se encuentra dentro de los eritrocitos de la luz vascular.

Teniendo en cuenta que la dermatoscopia aporta una visión horizontal de la piel, los vasos que discurren paralelos a la superficie cutánea se aprecian como líneas, mientras que los que tienen un trayecto perpendicular a la superficie cutánea generalmente se ven como puntos, o incluso lazos.

Por otro lado, los vasos localizados en la dermis en general aparecen de color rosado y desenfocados por la dispersión de la luz a través del tejido conectivo dérmico, mientras que los vasos localizados más superficialmente (justo debajo de la epidermis) aparecen bien enfocados y de color rojo brillante⁷ (figura 1).

 

Figura 1. Representación de la morfología dermatoscópica de los vasos según su localización en la superficie de la piel.

 

El patrón vascular predominante depende también del volumen del tumor y de su patrón de proliferación. De este modo, la parte plana de un determinado tumor puede mostrar vasos distintos a los del componente nodular, que corresponden habitualmente a neoangiogénesis, con formación de vasos más o menos aberrantes en el seno del tumor.

También es importante considerar otros factores, como el fototipo, la edad del paciente y la localización de la lesión, ya que los vasos pueden ser más fáciles de visualizar en zonas con marcada elastosis, lo cual es más frecuente en personas de edad avanzada.

Cuando se analizan nevos melanocíticos en individuos con fototipos claros, es importante evaluar el resto de nevos del paciente para poder comprobar que tienen características similares de patrón, color y estructuras vasculares. En estos pacientes, aunque la identificación de vasos es más sencilla al tratarse habitualmente de lesiones menos pigmentadas, su correcta evaluación adquiere una importancia especial, ya que en ocasiones aporta las únicas claves para el diagnóstico y seguimiento a largo plazo de los mismos.

Procedimiento diagnóstico

No podemos dejar de resaltar que al ser la dermatoscopia un auxiliar diagnóstico, lo primero es la impresión diagnóstica clínica (lesión tumoral vs. lesión inflamatoria o infecciosa) y la historia clínica dermatológica. En este sentido, la dermatoscopia debe servir para confirmar nuestra impresión diagnóstica clínica; y en caso de que los hallazgos dermatoscópicos no coincidan o confirmen nuestra impresión clínica, es preferible proceder a realizar una biopsia de la lesión.

El procedimiento a la hora de valorar las estructuras vasculares de una lesión determinada se fundamentaría en tres pasos esenciales: en primer lugar, es necesario valorar la morfología del patrón vascular; en segundo, el patrón de agrupación arquitectural de los vasos; y por último, la presencia de criterios adicionales dermatoscópicos que puedan ayudar al diagnóstico.

Tumores melanocíticos

Nevos melanocíticos maduros. El hallazgo dermatoscópico fundamental para el diagnóstico de nevo melanocítico intradérmico o compuesto es la presencia de vasos con forma de coma. Cuando están presentes la probabilidad de que la lesión analizada sea un nevo melanocítico intradérmico es de 94% (valor predictivo positivo).⁸

Por el contrario, la presencia de vasos en forma de coma representa un importante predictivo negativo de melanoma.⁹

Los vasos en coma son vasos gruesos, ligeramente curvados, que apenas se bifurcan o ramifican, que pueden variar de forma muy llamativa tanto en tamaño como en calibre, y que habitualmente se encuentran dispersos de manera difusa por todo el tumor con una distribución regular. En general se pueden evidenciar otros hallazgos que sugieren lesión melanocítica, como glóbulos discretamente pigmentados, algún área focal con patrón homogéno o retículo pigmentado (figura 2).

 

Figura 2. Imagen dermatoscópica de nevo melanocíticio compuesto que muestra abundantes vasos en coma y un área focal pigmentada con patrón homogéneo. El recuadro rojo señala las prominentes estructuras vasculares (vasos en coma).

 

Nevo de Spitz. La forma clásica del nevo de Spitz es una lesión rosada de aparición reciente y crecimiento rápido, que en la dermatoscopia muestra predominio de vasos puntiformes, hasta en 77.8% de los casos.¹⁰Se correlacionan con las puntas de capilares de tamaño pequeño localizados en la dermis papilar y se agrupan verticalmente. Los vasos puntiformes muestran una apariencia muy monomorfa, se agrupan de manera muy regular, su densidad es elevada y se asientan sobre un fondo rosado lechoso (figura 3).

 

Figura 3. Imagen dermatoscópica e histológica de lesión spitzoide. Obsérvese la distribución homogénea de vasos puntiformes y el retículo negativo.

Como ya es conocido, los tumores spitzoides pueden ser dermatoscópicamente indistinguibles de un melanoma, hecho que se hace más evidente en las variantes nodulares y atípicas, que pueden mostrar estructuras vasculares atípicas indistinguibles de las de un melanoma hipomelanótico grueso (vasos lineales irregulares, vasos glomerulares o áreas rosadas blanquecinas). Por otro lado, los vasos puntiformes propios de las lesiones planas también son un hallazgo habitual en el melanoma hipomelanótico o amelanótico. Por este motivo es aconsejable extirpar todas las lesiones en adultos con hallazgos dermatoscópicos propios de lesiones spitzoides.

Melanoma amelánico o hipomelanótico. Los patrones vasculares predominantes en los melanomas amelanóticos, así como su agrupación, dependen en gran medida del grosor del tumor. Generalmente, en lesiones planas, el hallazgo predominante es la presencia de vasos puntiformes, que aparecen homogéneos en forma y están agrupados de manera regular, al igual que sucede en los nevos de Spitz hipopigmentados (figura 4). En ocasiones, la presencia de vasos puntiformes puede ser el único hallazgo vascular existente, y aunque tienden a distribuirse de forma algo más irregular que en el nevo de Spitz, en algunos casos también son indistinguibles dermatoscópicamente. Por el contrario, en las lesiones sobreelevadas los vasos se distribuyen de forma irregular y son más largos, más gruesos y también más variables en la forma^11-13 (figura 5).

 

Figura 4. Imagen dermatoscópica e histológica de melanoma maligno in situ. Este melanoma amelánico plano se caracteriza por sus vasos puntiformes.

 

Figura 5. Imagen dermatoscópica de melanoma hipomelanótico sobreelevado. Destaca la presencia de vasos polimorfos.

Metástasis de melanoma. Las estructuras vasculares características de las metástasis, con una frecuencia estimada de 83.3% aproximadamente, son los llamados vasos en sacacorchos o tirabuzón, por su forma helicoidal o en espiral, que aunque específicos de metástasis de melanoma, también se pueden observar en áreas nodulares amelanóticas de melanomas primarios (figura 6).

 

Figura 6. Imagen clínica y dermatoscópica de metástasis de melanoma. Obsérvense los vasos en “sacacorchos o tirabuzón”.

Tumores no melanocíticos

Queratosis seborreica. Aunque los vasos en horquilla están presentes en la mayoría de tumores queratinizantes, este patrón vascular es típico de las queratosis seborreicas. Su valor predictivo positivo para el diagnóstico de queratosis seborreicas es de 70%, se aprecian con más frecuencia en el área de la cabeza y el cuello, y están distribuidos de forma regular, tienen una apariencia monomorfa y usualmente están rodeados de un halo blanquecino (signo de queratinización). Una excepción la constituyen las queratosis seborreicas irritadas, en las que a menudo los vasos en horquilla aparecen alargados, irregulares en tamaño, doblados, retorcidos, o con doble cadena, lo que resulta en un polimorfismo vascular (figura 7). Algunos rasgos adicionales que pueden facilitar el diagnóstico de queratosis seborreicas son la presencia de quistes de milium, de tapones córneos, o la finalización abrupta de los bordes.

 

Figura 7. Imagen dermatoscópica e histológica de queratosis seborreica que muestra múltiples vasos “en horquilla” con distribución homogénea en la mayor parte de la lesión.

Acantoma de células claras. La dermatoscopia del acantoma de células claras es muy característica, y muestra la presencia de vasos globulares que siguen trayectos lineales con una distribución en “collar de perlas”, que en ocasiones adoptan una disposición que semeja una red¹⁴ (figura 8). Es frecuente hallar un fondo y un collarete blanquecino alrededor del tumor, debido al rápido crecimiento de la lesión, de forma similar a lo que sucede en el granuloma piógeno.

 

Figura 8. Imagen dermatoscópica e histológica del acantoma de células claras. Destaca la distribución en “collar de perlas” de los vasos.

Hiperplasia sebácea. El hallazgo dermatoscópico característico de la hiperplasia sebácea es la presencia de los denominados vasos en corona, que se caracterizan por tener una morfología de telangiectasias alargadas, borrosas, con escasa ramificación y trayecto tortuoso pero regular, que rodean un área central polilobulada de color blanco-amarillenta, y que característicamente no cruzan el centro de la lesión (figura 9).

 

Figura 9. Imagen dermatoscópica de la hiperplasia sebácea que muestra “vasos en corona” alrededor de un área central polilobulada de color blanco-amarillento.

Granuloma piógeno. El patrón dermatoscópico característico del granuloma piógeno es el formado por áreas rojizas o blanco-rojizas homogéneas, rodeadas por un collarete blanquecino que se aprecia hasta casi en 85% de los botriomicomas. Otros criterios adicionales que pueden verse son líneas blancas con disposición en “línea de tren” o septos que dividen el área rojiza homogénea. Las líneas blancas se corresponden histológicamente con los tractos fibrosos que separan los lóbulos capilares de los granulomas piógenos más evolucionados (figura 10).

 

Figura 10. Imagen dermatoscópica del granuloma piógeno. Resulta fácil identificar múltiples áreas rojizas separadas por septos blanquecinos.

Hemangiomas y angioqueratoma. El hallazgo dermatoscópico más característico de los hemangiomas son las lagunas rojo-azuladas, que son estructuras múltiples, generalmente bien delimitadas, con una morfología redondeada u ovalada. Se correlacionan histológicamente con grandes espacios vasculares dilatados, que están localizados en la dermis superficial. En el interior de las lagunas no se aprecian otras estructuras vasculares. Las lagunas suelen variar de tamaño y coloración dentro de una misma lesión y pueden agruparse o aparecer aisladas sobre un fondo de pigmentación homogénea rojiza. Los hemangiomas parcial o totalmente trombosados y los angioqueratomas suelen presentar lagunas oscuras con tonalidades azul-negro o púrpuras (figura 11).

Figura 11. Imagen dermatoscópica del angioqueratoma. Obsérvense la lagunas de tamaño y coloración variable dentro de la misma lesión con tonalidades que oscilan del rojo al púrpura-negro.

Enfermedad de Bowen (carcinoma epidermoide in situ), carcinoma epidermoide invasor y queratoacantoma. Las dos variedades de vasos que caracterizan la enfermedad de Bowen son los vasos puntiformes y los vasos glomerulares, que se agrupan en densos racimos de pequeño tamaño y se asocian con escamas superficiales.

Los vasos glomerulares representan una variación de los vasos puntiformes, son más grandes en tamaño y se caracterizan por capilares tortuosos que conforman pequeños ovillos que se distribuyen de forma regular en pequeños grupos, semejando la apariencia histológica del aparato glomerular del riñón.

Algunos autores han cifrado en 98% la probabilidad diagnóstica de enfermedad de Bowen cuando coexisten la presencia de un patrón vascular glomerular en racimos e hiperqueratosis¹⁵ (figura 12).

 

Figura 12. Imagen clínica y dermatoscópica de la enfermedad de Bowen, caracterizada por la presencia de vasos “glomerulares”, escama e hiperqueratosis.

El carcinoma epidermoide invasor muestra un gran polimorfismo de estructuras vasculares, con vasos en horquilla que tienen forma y distribución irregular y frecuentemente están alargados, vasos puntiformes y/o lineales irregulares. Estos vasos aparecen sobre un fondo blanquecino, con escamas o costras de queratina localizadas en la porción central. De forma adicional, también puede apreciarse la existencia de ulceración (figura 13).

 

Figura 13. Imagen dermatoscópica del carcinoma epidermoide invasor, caracterizado por una ulceración y costra hemática central rodeada de un área blanca desestructurada, con vasos lineales irregulares rodeados de halo blanquecino que coalesce con aberturas foliculares dilatadas.

Dermatoscópicamente, el queratoacantoma se caracteriza por una masa central de queratina, de color amarillento-marrón, que con frecuencia se rodea por vasos en horquilla alargados y a veces engrosados, que a su vez típicamente también están rodeados por un halo blanquecino (figura 14).

 

Figura 14. Imagen clínica y dermatoscópica del queratoacantoma. Obsérvese la masa central amarillenta.

Estos vasos tienen una agrupación radial y en ocasiones pueden asociarse con vasos lineales atípicos o glomerulares.

Conclusiones

La dermatoscopia permite identificar estructuras vasculares que ayudan a alcanzar un diagnóstico más preciso de diversos tumores, tanto melanocíticos como no melanocíticos y distinguir entre lesiones benignas y malignas. Siempre debe tomarse en consideración la morfología, la agrupación/distribución de las estructuras vasculares y la presencia de criterios adicionales dermatoscópicos que puedan ayudar al diagnóstico.