Edición Octubre-Diciembre 2013 / Volumen 11-Número 4

Metastasis of an invasive ductal adenocarcinoma to the nail apparatus

Patricia Chang1, David Rosales2, Gylari Calderón3, Luis Fernando García Aceituno4

1 Dermatóloga, Hospital General de Enfermedades
2 Electivo en Dermatología, Hospital General de Enfermedades
3 Dermatopatóloga, Hospital General de Enfermedades
4 Oncólogo, Consulta Externa Autonomía
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.

RESUMEN
Debido a la rareza de esta complicación, se describe el caso de una paciente de 33 años con adenocarcinoma ductal infiltrante de mama, quien desarrolló una lesión metastásica en falange distal con afectación del aparato ungueal.

Palabras claves: Adenocarcinoma ductal invasivo, aparato ungueal, metástasis.

SUMMARY
Description of a rare metastatic lesion of the nail apparatus secondary to an invasive ductal adenocarcinoma of the breast in a 33 year-old female.

Keywords: Invasive ductal adenocarcinoma of the breast, nail apparatus, metastasis.

Caso clínico

Paciente femenino de 33 años de edad, a cargo del Servicio de Oncología, es hospitalizada en el servicio de Medicina de Mujeres por un cuadro doloroso de dos meses de evolución en pierna izquierda.

Al momento de la evaluación física, se detecta una alteración en una falange distal izquierda, de la cual se toma una biopsia. Sin embargo, el material obtenido es inadecuado, por la que se solicita interconsulta con el servicio de Dermatología.

Durante la visita se establece que la paciente ha sido tratada, desde hace cuatro años, por un adenocarcinoma ductal infiltrante de mama, para lo cual ha recibido seis ciclos de quimioterapia con afectación de hígado, pulmones y huesos (en 2011) y posterior progresión al sistema nervioso central (en 2012), por lo que se recurrió a radioterapia complementada con temozolomida (100 mg/día) y dos ciclos de docetaxel (75 mg/m2) y capecitabina (1250 mg/m2/12 hr/14 días). Al momento de la consulta, la paciente se encuentra en estadio IV con metástasis a sistema nervioso central, huesos, hígado y pulmón.

El interrogatorio dermatológico intencionado desvela que la lesión inició tres meses antes con la aparición de una mancha negruzca que, poco a poco, destruyó la uña provocando dolor intenso que no cedía con los analgésicos prescritos.

A la exploración se observa dermatosis focaliza en la falange distal del dedo índice izquierdo, constituida por edema y eritema evocativos de perionixis, con destrucción de la uña y presencia de costra sanguíneo-necrótica (Fotografías 1 y 2). Con estos hallazgos, se hace el diagnóstico de metástasis ungueal secundaria a adenocarcinoma ductal infiltrante de mama. Se solicita radiografía de la región y se practica nueva biopsia.

Fotografía 1. Edema y eritema alrededor de la uña destruida.
Fotografía 2. Acercamiento del aspecto de la lesión periungueal.

La imagen radiográfica fue normal (Fotografía 3). El estudio histopatológico informó de una neoplasia epitelial que no se desprende de la epidermis e infiltra, de manera difusa, tanto la dermis papilar como la reticular en todo el grosor del corte. La neoplasia está compuesta de células epiteliales que infiltran las fibras del colágeno (Fotografía 4) y dispuestas en agregados, algunas con patrón de “fila india” y otras formando ductos (Fotografía 5). A mayor aumento, se aprecian células grandes de escaso citoplasma eosinófilo, con núcleos pleomórficos e hipercromáticos, y nucléolos prominentes, con mitosis atípicas y áreas de necrosis celular (Fotografía 6). Se observan también trombos neoplásicos en vasos sanguíneos y linfáticos (permeación linfovascular; Fotografía 7).

Fotografía 3. Radiografía normal

 

Fotografía 4. Neoplasia epitelial que no se desprende de la epidermis y que infiltra, de manera difusa, tanto la dermis papilar como la reticular en todo el grosor del corte. Neoplasia constituida por células epiteliales que infiltran fibras del colágeno

 

Fotografía 5. Células en patrón de “fila india” y otras formando ductos.

 

Fotografía 6. A mayor aumento, se observan células grandes, de escaso citoplasma eosinófilo, con núcleos pleomórficos e hipercromáticos, y nucléolos prominentes, con mitosis atípicas y áreas de necrosis celular.

 

Fotografía 7. Trombos neoplásicos en vasos sanguíneos y linfáticos (permeación linfovascular).

Los hallazgos histopatológicos confirman la impresión clínica de metástasis al aparato ungueal secundaria a un adenocarcinoma ductal infiltrante de la mama.

Discusión

Las metástasis cutáneas son complicaciones poco frecuentes, con una incidencia de 5-10% en pacientes diagnosticados y 0.8-3.5% como manifestación primaria de cáncer.1-10

Se han propuesto tres mecanismos de diseminación metastásica a la piel y sus anexos: extensión directa, diseminación e implantación. Sin embargo, para que esto se lleve a cabo las células tumorales deben perder su conexión con las células vecinas, diversos investigadores han propuesto teorías como la disminución en las moléculas de adhesión, conexiones celulares disfuncionales, aumento en la producción de enzimas degradativas, y receptores que se unen a factores de tejido intersticial (fibronectina y laminina) favoreciendo la migración de células neoplásicas hacia otros tejidos.2.

Se ha observado que la variedad tumoral determina la frecuencia de metástasis cutáneas y su distribución por género,2,4,7-9 siendo melanoma y cánceres de pulmón y colorrectal los que ocasionan más metástasis de piel en varones, mientras que melanoma y los tumores de ovario y mama son los más frecuentes en mujeres –con adenocarcinoma ductal infiltrante como causa principal.

Las metástasis que afectan el aparato ungueal son en extremo raras. En la literatura representan solamente el 0.1% de las metástasis cutáneas. Los tumores primarios más frecuentemente implicados en las metástasis acrales son carcinoma de pulmón (41%), de riñón (11%) y de mama (9%); otras neoplasias primarias menos frecuentes incluyen carcinomas del tracto gastrointestinal, de útero, testículos, ovario, laringe, cavidad oral, parótida, condrosarcomas y melanoma.1, 2, 4, 9, 10,11

En 90% de los casos, esas metástasis son manifestación –por extensión- de una lesión ósea que se encuentra por debajo de la lámina ungueal.9, 10,11 Casi siempre las lesiones comprometen los dedos de las manos y más comúnmente, el pulgar; pueden ser únicas o múltiples, unilaterales o bilaterales; y por supuesto, también pueden comprometer los ortejos pese a que este tipo de metástasis se observan en apenas 8% de los casos y sobre todo, en el primer ortejo.9,11

Las metástasis pueden afectar uno o todos los componentes del aparato ungueal y esto último, junto con la variedad de tumor primario, es determinante para la presentación clínica de la lesión. Cuando las lesiones se localizan en los dedos de la mano, la causa más frecuente es el carcinoma de pulmón, mientras que las que afectan los ortejos suelen ser secundarias a tumores del tracto genitourinario.10, 11

Aunque los hallazgos clínicos son variables, a menudo el cuadro se confunde con un proceso infeccioso o inflamatorio, lo que retrasa el diagnóstico. Casi siempre se observará una tumoración por debajo de la lámina ungueal semejante a un nódulo eritematoso-violáceo que involucra la uña o el tejido del lecho. También se ha descrito un cuadro de eritema doloroso con edema de la región periungueal, con o sin compromiso del lecho, y evocador de perionixis.7,9

La sintomatología dependerá del espacio ocupado por el tumor, la infiltración del lecho ungueal y el compromiso óseo, de modo que el cuadro puede ser extremadamente doloroso.3,7,9 Además de las manifestaciones clínicas ya mencionadas, pueden observarse cambios en la coloración de la uña y su elevación, onicólisis, onicomadesis, onicodistrofia, vasculitis necrotizante y dedos en palillo de tambor.9,11 (Cuadro 1).

Cuadro I. Manifestaciones clínicas de metástasis del aparato ungueal.

 

El diagnóstico deberá confirmarse mediante estudio histológico y radiológico. Las imágenes radiográficas ca-si siempre mostrarán osteólisis de la falange afectada. Es típico que haya ausencia de reactividad perióstica u ósea como la que suele observarse en la osteomielitis. La destrucción del hueso suele ser intensa, aunque respeta la articulación y no se producen fracturas patológicas.11

La histopatología estará dirigida a buscar células tumorales sugestivas de tumoración benigna o malignidad primaria y de ser posible, habrán de practicarse estudios de inmunohistoquímica y marcadores hormonales. En términos generales, la histología será similar a la del tumor primario, aunque un poco más indiferenciada.11

Es conveniente realizar hemograma completo con diferencial de células blancas y hemocultivo, a fin de descartar un proceso infeccioso, inflamatorio o enfermedad hemática.9,11

Debe sospecharse de metástasis al aparato ungueal en todo paciente no diagnosticado con un tumor primario que presente lesiones crónicas y no responda al tratamiento o bien, en pacientes diagnosticados con un tumor.9,10

La presencia de metástasis cutánea apunta a una enfermedad avanzada, falla terapéutica y recurrencia, y la sobrevida dependerá del tipo de tumor. Respecto del cáncer de mama, Nashan et al. han documentado un récord de supervivencia de 42 meses, mientras que diversos autores informan de 6 meses de sobrevida para tumores no mamarios.2,4 Sin embargo, en casos de involucramiento acral o del aparato ungueal, la sobrevida máxima documentada ha sido de 14 meses. 8-10

El presente caso es de gran interés por tratarse de una rara metástasis ungueal secundaria a carcinoma mamario. Es importante tener en cuenta esta complicación ya que puede confundirse con un cuadro inflamatorio o infeccioso del aparato ungueal evocativo de perionixis, como ocurrió en esta paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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  11. García M, Rodríguez M, Sánchez P, Delgado M, Vera E, Romero G, Cortina P. “Metástasis digital acral”. Actas Dermosifiliogr 2006; 97(5): 334-336.