Comparative Study of Two Treatment’s Schemes for Seborrheic Dermatitis with Shampoo of Ciclopiroxolamine/Zinc Pyrithione/Keluamide (cpo/pz/k)

Alexandro Bonifaz,¹ Javier Araiza,¹ Claudia Baños-Segura,² Rosa María Ponce-Olivera³

1 Departamento de Micología, Servicio de Dermatología
2 Ex residente del Servicio de Dermatología
3 Jefa de Servicio de Dermatología
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”

Introducción

La dermatitis seborreica (ds) es una entidad clínica de origen multifactorial, se caracteriza por presentar eritema, prurito y escamas oleosas, localizados principalmente en piel cabelluda o pitiriasis capitis (caspa), cara, pecho y algunas áreas intertriginosas.^1-3

La ds afecta a entre 3 y 5% de la población inmunocompetente y es de los primeros padecimientos de consulta dermatológica.^2,3 En los niños se manifiesta durante los tres primeros meses de edad^1,4 y en adultos entre los 30 y 60 años,^2,4 con una incidencia de la población general de aproximadamente 11.6%,⁴ en adolescentes comúnmente se presenta como pitiriasis capitis y en pacientes con algún tipo de inmunodeficiencia (trasplantados, neoplasias, infección por hepatitis C, vih/sida en 30-83% o en pacientes con trastornos genéticos –como síndrome de Down, psiquiátricos y neurológicos– siendo de 18-50% en enfermedad de Parkinson y en tratamientos con puva)^2,5 se incrementa hasta 83% y pueden aumentar los síntomas. Hasta la fecha no se ha descrito un componente en particular como causante de la ds (situaciones estresantes, supresión de sueño, dieta, alteraciones hormonales, etc.), por lo que se establece que la coexistencia de múltiples factores favorece el desarrollo del padecimiento, si bien existe una sobreproducción de grasa en la piel, la relación no es directa con las glándulas sebáceas, aunque durante las etapas de mayor producción de grasa los cuadros clínicos se exacerban, no existe un componente genético bien establecido. Los patrones histológicos de la enfermedad revelan un patrón espongiforme y las lesiones crónicas exhiben un patrón irregular folicular paraqueratótico y ortoqueratótico, edema e infiltración intermitente con erupción granulocítica desde las papilas dérmicas, descritos durante los periodos de exacerbación. En la ds se presentan diversos factores inmunológicos, en especial citocinas inflamatorias de tipo il-2, il4, ifn-α y tnf-α, las cuales se ha observado que se encuentran relacionadas con las diferentes especies de Malassezia.⁶

Si bien no se conoce por completo la etiología precisa de la ds, se sabe que algunas especies de Malassezia juegan el rol principal en su patogenia.⁷ La ds es básicamente el resultado de la combinación de tres factores: secreción sebácea, presencia de Malassezia y la respuesta inmune.^2,7 Las especies de Malassezia son organismos lipofílicos parte de la flora normal en 75-98% de los adultos sanos, sobre todo en áreas seborreicas.⁸ Las principales especies involucradas son Malassezia globosa, Malassezia furfur, Malassezia obtusa, Malassezia sympodialis, Malassezia restricta, y en menor proporción, Malassezia japónica, Malassezia pachydermatis (en animales). En algunos estudios se menciona a M. restricta como el principal agente. Zarei-Mahmoudabadi et al.⁴ reportan a M. globosa como el agente más frecuente en piel cabelluda y cara, y M. furfur en tronco.⁴ Se ha comprobado que el número de levaduras de tipo Malassezia disminuyen durante el manejo con antimicóticos, presentando una notable mejoría, mientras que durante los periodos de agudización estos microorganismos incrementan su presencia en las lesiones.^9,10

La ds es más frecuente en hombres que en mujeres; y predomina de forma más severa en invierno que en verano.^1-4 La topografía clínica es en áreas seborreicas: 90% en piel cabelluda, 88% en cara, 27% en tórax, y 1-2% en brazos y piernas, con predominio en pliegues.³ En la cara ocurre principalmente en pliegues nasolabiales y nasofaciales, cejas, mejillas, glabela y región periauricular; otros sitios menos afectados son región preesternal, interescapular, axilas, ingles, pliegues inframamarios y región anogenital.⁸ La presentación clínica son placas eritematosas con escama fina color blanco grisáceo, en piel cabelluda la escama suele ser más abundante formando en algunos casos grandes placas, la sintomatología puede asociarse a prurito. Es posible que en piel cabelluda las lesiones presenten desde escama fina a grandes placas color café adheridas a la piel y cabello. En tórax pueden tener apariencia petaloide.⁷ Su curso es crónico y recurrente, los brotes pueden desencadenarse por estrés, depresión, fatiga, exposición a aire acondicionado, lugares húmedos o secos, infecciones sistémicas, medicamentos y otro factores.¹¹

El diagnóstico de la ds es clínico, el componente micológico implicado en el cuadro clínico se lleva a cabo evidenciando la presencia de las levaduras de Malassezia mediante tinción de las escamas de las lesiones del paciente, para el aislamiento e identificación de las levaduras se utilizan medios como agar Dixon-modificado para identificar la micromorfología del desarrollo de los cultivos, prueba de catalasa y utilización de diferentes tipos de tensoactivos de tipo Tween.^1,12

En la mayoría de los casos el tratamiento es tópico. La terapia sistémica se utiliza en casos refractarios al tratamiento tópico o en casos diseminados. Por lo regular el tratamiento es sintomático, como son los queratolíticos, o tipo alfa hidroxiácidos (ácido salicílico, urea, keluamida y ácido undecilénico, propilenglicol, ácido láctico, etc.) y etiológicas, entre los que se incluyen esteroides tópicos, antifúngicos como azoles, hidroxipiridonas, alilaminas,¹³ y otras terapias, como piritionato de zinc (pz), metronidazol, sales de litio, inhibidores de la calcineurina y sulfuro de selenio.^14-21

El objetivo de nuestro estudio se basa en la acción sinérgica que presenta la ciclopiroxolamina más piritionato de zinc y keluamida (cpo/pz/k), y se realizó un estudio abierto en el tratamiento de dermatitis seborreica capitis.

Material y métodos

Se llevó a cabo un estudio abierto, analítico, longitudinal, experimental y prospectivo comparando dos tipos de posología en tratamiento de dermatitis seborreica capitis.

Criterios de inclusión: pacientes con ds capitis comprobados clínicamente, a quienes se les realizó toma de muestra micológica para tinción de Gram y cultivos en medio de Dixon modificado, para el reconocimiento y aislamiento de las especies de Malassezia; la identificación de los cultivos se hicieron mediante los criterios de Ayhan²³ (por medio de morfología microscópica y prueba de catalasa). A cada uno de los pacientes se les explicó el estudio y se obtuvo consentimiento firmado.

Se utilizó champú compuesto por ciclopiroxolamina al 1.5% (cpo) + piritionato de zinc al 1% (pz) y keluamida 1.5% (k), denominado: cpo/pz/k.

Criterios de no inclusión: pacientes bajo tratamiento con principios activos para la ds, con antimicóticos orales, o con padecimientos asociados –como inmunodeficiencias–, psoriasis y dermatitis atópica y que no puedan cumplir con las características del estudio.

Criterios de eliminación: pacientes que no hayan cumplido con las condiciones del estudio.

Para la evaluación de los signos y síntomas clínicos se realizó una escala de medición que incluía eritema, escama y prurito, a cada una de ellas se le dio una valoración de 0-3: 0 (sin datos), 1 (leve), 2 (moderado) y 3 (severo). La evaluación micológica incluye la presencia de evaluación de número de levaduras por campo (mediante dos lectores) y cultivo e identificación de especie. Se realizaron evaluaciones clínicas y micológicas cuatro veces durante el estudio: basal o inicial (día 0); mitad del tratamiento (a los 15 días); al final del tratamiento (30 días) y seguimiento (30 días posteriores a la última aplicación).

Los pacientes que cumplieron los criterios del estudio se incluyeron en dos grupos de tratamiento.

Grupo 1. Aplicación del champú cpo/pz/k durante cuatro semanas, de tres a cinco minutos en la piel cabelluda durante el baño, tres veces por semana (indicados: lunes, miércoles y viernes). Para los días intermedios se utilizó un champú sin principios activos (Elution^®).

Grupo 2. Aplicación del champú cpo/pz/k durante cuatro semanas, de tres a cinco minutos en la piel cabelluda durante el baño, la primera semana diariamente y las siguientes tres semanas, tres veces (indicados: lunes, miércoles y viernes). Para los días intermedios se utilizó un champú sin principios activos (Elution^®) (figuras 1A y 1B).

 

Figura 1A. Primer esquema: 3 aplicaciones por semana

 

Figura 1B. Segundo esquema: diario/3 aplicaciones por semana

 

 

Tabla 1. Evaluación de resultados clínicos de los grupos 1 y 2

Resultados

Se incluyó a un total de 39 pacientes, los cuales fueron divididos 20 para el grupo 1 y 19 para el grupo 2.

Del total de estos pacientes, el de menor edad fue de 19 años y el de mayor de 35 años, con un promedio de edad de 24.5 años; para el grupo 1 con promedio de 23.2 y el grupo 2, 24.8 años. En cuanto al género, del total del estudio, 22/39 (56.41%) fueron masculinos y 17/39 (43.6%) femeninos. La división por grupos fue masculino/femenino: grupo 1, 12/8, y grupo 2, 10/9.

Las evaluaciones de los resultados de signos y síntomas se muestran en la tabla 1, donde se presentan en valores porcentuales con respecto a cada valor de n y considerando presencia de datos clínicos (gráficas 1 y 2).

 

Gráfica 1. Resultados del Grupo 1

 

Gráfica 2. Resultados del Grupo 2

 

Tabla 2. Evaluación de la presencia de levaduras en las muestras de los pacientes durante el estudio

En la tabla 2 se presentan las evaluaciones micológicas (gráficas 3 y 4). Los agentes etiológicos obtenidos fueron:

• Grupo 1: M. globosa 17/20 (85%); M. furfur 2/20 (10%) y 1/20 Malassezia sp. (5%).
• Grupo 2: M. globosa 17/19 (89%); M. furfur 2/19 (11%).

 

 

Gráfica 3. Evaluación del número de levaduras de Malassezia sp., del Grupo 1

 

Gráfica 4. Evaluación del número de levaduras de Malassezia sp., del Grupo 2

Discusión

La ds es una enfermedad crónica y recidivante, cuyo manejo está enfocado a tratar los brotes agudos y terapias de mantenimiento para obtener su máximo control.^1,11 Actualmente las terapias combinadas muestran mayor eficacia. Roques et al.¹⁸ estudiaron in vitro la concentración inhibitoria mínima de crecimiento de la ciclopiroxolamina (1 y 1.5%) sola y asociada con pz comparado con ketoconazol al 2% en especies de Malassezia, mostrando que la cpo 1.5 + pz 1% actúan sinérgicamente con efecto inhibitorio y fungicida in vitro principalmente contra las especies de M. globosa y M. restricta, siendo mayor su eficacia comparada con el ketoconazol.²²

En general, las terapias convencionales con cpo se indican tres veces por semana durante un mes. En otros estudios la cpo ha mostrado mayor eficacia en ds de piel cabelluda comparado con ketoconazol champú y placebo. Por ejemplo, Ratnavel et al.¹⁷ estudiaron un total de 350 pacientes (repartidos: 150 cpo, 150 ketoconazol y 50 placebo), la reducción del área afectada con cpo fue de 48.2 cm² comparada con 41.4 cm² con ketoconazol. En otro estudio realizado por Lorette y Ermosilla,¹⁹ el cual fue multicéntrico simple ciego, evaluaron la eficacia de cpo al 1.5/1% asociado a pz en champú comparado con ketoconazol al 2% en champú y gel espumoso. Se analizaron 189 pacientes con aplicación dos veces por semana durante un mes, midiendo eritema, prurito, eficacia global y calidad de vida. Los tres productos redujeron el eritema y prurito, pero sólo el cpo asociado al pz mejoró todas las dimensiones que se tomaron en cuenta (eritema, prurito, eficacia global y calidad de vida).

Generalmente los antimicóticos y los corticoesteroides tópicos son el tratamiento de primera línea. Los primeros se usan por su capacidad de reducir la proliferación de Malassezia y subsecuentemente la respuesta inflamatoria, y combinados con esteroides complementan su efecto antiinflamatorio con mejor respuesta clínica, sin embargo, se limita el uso prolongado de los esteroides tópicos ya que son causantes de atrofia, telangiectasias, acné y dermatitis perioral. Entre los agentes antimicóticos se encuentran el ketoconazol al 2% en crema, bifonazol 1% y sertaconazol 2%. Los derivados azólicos han mostrado resistencia a los principales agentes etiológicos, como la M. globosa y M. restricta, resultando en fallas terapéuticas.^1,13 Los inhibidores de la calcineurina, como el pimecrolimus y tacrolimus, se consideran una alternativa debido a su eficacia y seguridad. El primero es el más estudiado en 
su presentación en crema, un inmunomodulador que tiene efecto directo en la liberación exógena de il-2, y en la inhibición de mediadores proinflamatorios liberados por mastocitos, como la histamina, serotonina y R y B hexosaminidasa.^1,2 En el mercado existen fórmulas combinadas que han mostrado su eficacia en el tratamiento de la ds, entre los que se encuentran la combinación de ciclopiroxolamina (cpo) más piritionato de zinc (pz) debido a que potencializan su efecto. La cpo es un derivado de la hidroxipiridona que tiene amplio espectro antimicótico, ya que actúa a través de la inhibición de la captación celular de los compuestos esenciales, tiene acción antiinflamatoria pues inhibe la síntesis de leucotrienos y prostaglandinas,⁹ inhibiendo la 5-lipoxigenasa y ciclo-oxigenasa; in vitro tiene acción fungistática y fungicida contra levaduras y dermatofitos, así como relativa acción antimicrobiana.¹² En concentraciones altas también tiene un efecto en la membrana celular de las levaduras,9 alterando su permeabilidad celular; se encuentra en champú, crema y gel al 1 y 1.5%. El pz es un derivado disulfurado, fungistático y queratoregulador que tiene efecto en levaduras y dermatofitos, inhibe el crecimiento del hongo aumentando las concentraciones celulares de cobre, dañando las proteínas de hierro-azufre que son esenciales para su metabolismo alterando el transporte en la membrana.²⁰ La keluamida es una cetoamida con efecto queratolítico, antipruriginoso, antiescamoso y anfifílico; genera aumento del volumen de las escamas con dispersión de éstas, actúa como α-hidroxiácido, sin irritar o ser tóxico.

Otros tratamientos recientes son el ácido 18-B flicirrético, que reduce la producción del factor de necrosis tumoral (fnt)-α y el fm-kb y genes proinflamatorios a través de la inhibición del fn-kb y pi3k.¹³ El ácido hialurónico en gel al 2% en su forma de bajo peso molecular ha mostrado efecto antiinflamatorio con buena respuesta clínica.²¹

En un análisis de nuestro estudio podemos observar que ambos grupos a comparar son similares en cuanto a edad y género, es decir, la mayoría de casos se dieron en adultos jóvenes con un ligero predominio de masculinos. En cuanto a los agentes etiológicos, en ambos grupos se tuvo un predominio de M. globosa (85 y 89 por ciento).

Desde el punto de vista de la evaluación de la respuesta terapéutica de los dos grupos, los resultados son similares y no se puede marcar una diferencia significativa global, sin embargo, cuando se hace evaluación por respuesta de tiempos, el grupo 1 (tres por semana) con el grupo 2 (semana de aplicación diaria) se reducen de manera visible los signos y síntomas, con datos que van de 8% vs. 12%, respectivamente.

Por otra parte, el porcentaje de levaduras de Malassezia observadas en las muestras de los pacientes de ambos esquemas muestra también una reducción de casi 50% en el grupo 2 con respecto al grupo 1, con resultados de 17% vs. 28%, respectivamente; si bien en la semanas subsecuentes y el mes de seguimiento se puede apreciar un comportamiento similar en ambos grupos, este estudio nos permite observar una marcada mejoría tanto clínica como micológica en los pacientes manejados con una semana inicial de tratamiento continuo. Es importante resaltar este aspecto, ya que si los pacientes obtienen resultados de una pronta mejoría, esto puede asegurar un mayor apego al tratamiento subsecuente.

Conclusión

La ds en un padecimiento crónico, frecuente y multifactorial que altera la calidad de vida de las personas, por lo que obtener prontos resultados en el manejo terapéutico permite un adecuado apego al tratamiento. En nuestro estudio se demostró que la presentación cpo/pz/k es una excelente opción para el tratamiento de dermatitis seborreica capitis, debido a que se disminuyen los signos y síntomas, así como la reducción del número de levaduras. En ambos grupos se obtuvo un control de signos y síntomas, sin embargo, cuando se comparan ambos esquemas, se observó que el grupo 2 presentó una mayor disminución de eritema, escama, prurito y cantidad de levaduras presentes en las lesiones, desde la primera semana de tratamiento, lo cual puede influir en un mejor apego al poder observar resultados desde los primeros días de medicación.