Pigmented Mucosal Lesions of Melanocytic Origin and their Evaluation by Non-Invasive Techniques

Alejandra García Hernández¹, Rodrigo Roldán Marín², Blanca Carlos Ortega³

1 Odontóloga y Especialista en Medicina y Patología Oral, Hospital San Ángel Inn Universidad, Ciudad de México
2 Profesor Asociado “C”, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México; Dermatólogo asistente, Departamento de Dermatología,
Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, Ciudad de México
3 Médica de base, Departamento de Dermatología, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México

Introducción

Las mucosas no están uniformemente pigmentadas y hay diversos grados de variación cromática tanto en estado fisiológico como patológico.^1-3 Las distintas tonalidades de coloración se deben a factores como origen y localización del pigmento, grado de queratinización, número y actividad de los melanocitos, vascularización y tipo de tejido submucoso (óseo, cartilaginoso, muscular).

Del mismo modo como se procede en la evaluación de las lesiones pigmentadas de la piel, el primer paso es determinar si la lesión de la mucosa es o no de origen melanocítico. La dermatoscopia es una técnica de diagnóstico no invasivo que permite el estudio in vivo de las lesiones pigmentadas. Sin embargo, hasta los dermatoscopios “de bolsillo” resultan demasiado grandes para el abordaje de lesiones pigmentadas de ciertas regiones anatómicas, como el interior de la cavidad bucal; por ello, su uso está limitado a lesiones localizadas en el borde bermellón, la mucosa labial, y las partes dorsal y lateral de la lengua.⁴ En cuanto a la mucosa genital, la dermatoscopia resulta útil para valorar lesiones en labios mayores, glande y prepucio.

Lesiones pigmentadas de origen melanocítico

Antes de referirnos a las lesiones melanocíticas observables en las mucosas, es conveniente hacer una breve descripción de la embriología, fisiología e histología de los melanocitos en las mucosas.

En 1927,⁵ Becker identificó los melanocitos en el epitelio bucal por primera vez y unos años después, Laidlaw y Cahn lograron aislarlos de muestras de tejido gingival.⁶

En la primera etapa de la vida intrauterina, los melanoblastos migran de la cresta neural hacia la epidermis y los folículos pilosos para convertirse en células dendríticas bien diferenciadas.^7-9 La región de cabeza y cuello es la primera zona anatómica donde aparecen los melanocitos, aproximadamente a las 10 semanas de gestación⁹.

Los melanocitos se localizan en la capa basal del epitelio de las membranas mucosas y están distribuidos de forma regular, entremezclados con las células basales. Las 
dendritas de los melanocitos se extienden para cubrir los queratinocitos vecinos y a través de las dendritas, la melanina es transportada a las células epiteliales.^10-12 Se ha observado un incremento en los melanocitos orales relacionado con la edad.¹³

Desde el punto de vista histológico, los melanocitos presentan núcleo redondo y pequeño, y citoplasma claro; y extienden sus dendritas a los queratinocitos adyacentes. Para visualizar mejor los melanocitos se utilizan tinciones especiales como Fontana-Masson. Mediante inmunohistoquímica, se emplean marcadores como S-100 y HMB-45. Diversos estímulos pueden aumentar la síntesis de melanina en las mucosas como traumatismos, cambios hormonales, medicamentos y/o radiación.¹⁴

Pigmentación racial

En individuos de fototipo IV-VI puede llegar a observarse algo conocido como pigmentación racial de la cavidad bucal. Un estudio con 1,300 niños detectó pigmentación racial en 13.5% de esa población.¹⁴ La pigmentación racial suele ser difusa y bilateral, aunque se han identificado algunos patrones.^1,15 La coloración varía de marrón claro a oscuro y las áreas más frecuentemente afectadas son las encías (excepto el borde marginal) y la mucosa bucal. Otros sitios pigmentados pueden incluir labios, paladar y lengua.^1-3,15 La pigmentación racial es inocua y el tratamiento solo tiene fines estéticos.

Mácula melanótica

La mácula melanótica de la cavidad bucal es relativamente frecuente y se debe a mayor producción y depósito de melanina en la capa basal, la lámina propia o ambas, sin que haya incremento en el número de melanocitos.^1-3 En series grandes se ha observado que la incidencia varía de 0.4 a 0.7% de todas las biopsias de la cavidad bucal, siendo el borde bermellón y las encías los sitios más comúnmente afectados (60%). Las lesiones labiales suelen afectar el labio inferior (Figura 1), mientras que en las encías suelen estar limitadas a la parte anterior de la maxila. La relación hombre-mujer es 1:2 y la mayor incidencia se observa en la quinta década de la vida.^16-17 Hay controversia en cuanto a que la mácula melanótica pueda ser un proceso fisiológico o reactivo.¹ La lesión suele ser única, bien circunscrita y menor a 1 cm de diámetro. La coloración es marrón oscuro-negro o incluso azul-gris.^1,15,18 Las lesiones intraorales a menudo son más grandes que las localizadas en la mucosa labial.¹ A la dermatoscopia se observa predominio del patrón sin estructura (57.9%; Figuras 2 
y 3); seguido del patrón con líneas paralelas, reticuladas y/o curvadas (37.1%; Figura 4); círculos o “anillos” (19.3%; Figura 5); y puntos (10%).^4,18

Figura 1. Imagen clínica de mácula melanótica en borde bermellón.

Figura 2. Imagen clínica de mácula melanótica en glande.

Figura 3. Imagen dermatoscópica que muestra coloración homogénea marrón claro y patrón sin estructura u homogéneo.

Figura 4. Imagen dermatoscópica que muestra patrón en líneas paralelas.

Figura 5. Imagen dermatoscópica que muestra patrón en círculos o anillos.

Desde el punto de vista histológico, la lesión se caracteriza por procesos interpapilares cortos sin marcada actividad melanocítica. Suele observarse pigmentación de la capa basal y melanófagos en la lámina propia.2,^19-20 No se detectan melanocitos atípicos ni inmunorreactividad a HMB-45.²⁰

Nevos melanocíticos

Los nevos melanocíticos orales son tumores benignos de melanocitos, mucho menos frecuentes que las neoplasias de piel. Un informe holandés cita una incidencia de 4.35 nevos melanocíticos orales extirpados anualmente por cada 10 millones de habitantes.²¹

Según su morfogénesis, estas proliferaciones melanocíticas pueden dividirse en 3 fases: 1) proliferación de melanocitos neoplásicos benignos a lo largo de la unión epitelio-mesénquima (nevo de unión); 2) migración de células hacía el compartimento mesenquimal (nevo compuesto); y 3) pérdida del componente de unión, de modo que todos los nevomelanocitos remanentes están localizados dentro del compartimento subepitelial (nevo subepitelial).^{11, 20,22} Estas fases corresponden a las variantes histológicas de los nevos melanocíticos orales.²¹ Otras variantes menos frecuentes incluyen nevo azul, nevo combinado y nevo de Spitz.^23-27 Los nevos melanocíticos orales suelen ser máculas pequeñas y bien circunscritas, aunque también pueden tener apariencia papular o polipoide. Las lesiones sobreelevadas suelen ser menos pigmentadas, en tanto que las lesiones planas son intensamente pigmentadas. La coloración varía de marrón a azul-gris o negro y normalmente, la lesión tiene un color único y uniforme en toda su extensión. Los sitios comúnmente afectados son paladar duro, mucosa bucal y encías.^20,28 No hay informes de malignización de nevos melanocíticos orales, incluso en pacientes con múltiples nevos cutáneos o nevos congénitos.²⁸ Tampoco hay evidencia de que los nevos melanocíticos orales sean marcadores para el desarrollo de melanoma maligno de la cavidad bucal.²⁰ No obstante, ante cualquier lesión nueva o de reciente aparición en la mucosa oral, es recomendable realizar una biopsia escisional para descartar un melanoma incipiente.²⁸

Melanosis del fumador (pigmentación melánica asociada al tabaco)

El tabaquismo ocasiona pigmentación melánica bucal difusa en las poblaciones asiática y europea.^30-32 Ha sido descrita en 21.5% de los fumadores y la intensidad de la pigmentación está relacionada con el número de cigarrillos consumidos.³¹ La patogénesis parece tener relación directa con un efecto estimulante del tabaco sobre los melanocitos. Las áreas más comúnmente afectadas son encías, paladar duro, mucosa bucal y comisural, piso de boca y mucosa labial, donde suele observarse una coloración negro-marrón oscuro. Desde el punto de vista histológico, se detecta incremento en la síntesis de melanina en la capa basal del epitelio y puede haber melanófagos en el tejido conectivo subyacente, sin pigmento melánico en la capa superficial del epitelio.³³ Esta condición no requiere de tratamiento y suele remitir espontáneamente después de interrumpir el consumo de tabaco.³⁴

Melanoacantoma

Es una tumoración rara y benigna, caracterizada por hiperplasia de queratinocitos en la capa espinosa y melancitos dendríticos. En la clínica, se observa una placa pigmentada de color marrón-negro, solitaria, aplanada, asintomática y bien circunscrita. Su patogénesis es incierta, aunque parece corresponder a un proceso tisular reactivo que suele involucionar de manera espontánea o después de una biopsia incisional. Tiende a manifestarse, sobre todo, en mujeres de raza negra y las áreas más afectadas de la cavidad bucal son mucosa oral, labio, paladar y encías.^20,28-29

Melanoma maligno de la cavidad bucal

El melanoma maligno de la cavidad bucal es un tumor melanocítico agresivo y poco frecuente que representa 0.5% de todas las neoplasias orales.^20,35-36 Es más común en Japón y África que en países occidentales,^37-39 con predominio entre la cuarta y séptima décadas de la vida, afectando más a hombres que a mujeres. La etiología del melanoma maligno de la cavidad bucal es desconocida. Suele aparecer de novo, aunque cerca de 30% se desarrolla sobre lesiones pigmentadas previas, de meses o hasta años de evolución.^35-41 A la clínica, la fase inicial del melanoma maligno de la cavidad bucal puede manifestarse como una pigmentación homogénea y asintomática o bien, policroma con diversos tonalidades de negro, marrón, gris y/o rojo. La variante nodular suele tener un crecimiento más acelerado y se asocia con ulceración, sangrado, dolor y destrucción ósea (Figura 6). En ocasiones, las lesiones satélite pueden rodear al tumor primario. En la variedad amelánica no hay pigmentación y predomina el componente vascular. Los sitios más comúnmente afectados son paladar (40%) y encía maxilar (hasta en la tercera parte de los casos). Desde el punto de vista histológico, la fase de crecimiento radial corresponde a melanoma in situ y la fase de crecimiento vertical, a melanoma nodular o invasor. La estadificación histológica del melanoma maligno de la cavidad bucal según la clasificación de Clark, ampliamente utilizada en los casos de melanoma cutáneo, no ha sido plenamente validada en los casos de melanoma bucal debido a que en la lámina propia no hay análogos a la dermis reticular y papilar. Sin embargo, la clasificación TNM reconoce 3 estadios: I corresponde al tumor primario (cualquier T, N0, M0); II equivale al tumor con metástasis en ganglios linfáticos regionales (cualquier T, N1, M0); III corresponde al tumor con metástasis a distancia (cualquier T, cualquier N, M1).

Figura 6. Imagen clínica de melanoma nodular en borde bermellón.

El tratamiento consiste en extirpación quirúrgica radical con márgenes amplios, lo cual suele ser difícil debido a las limitaciones anatómicas y la proximidad de estructuras vitales. Quimio y radioterapia no son eficaces en el tratamiento de este tumor, circunstancia que limita aun más el manejo. Las metástasis a distancia suelen afectar pulmón, hígado, cerebro o hueso. El pronóstico del melanoma maligno de la cavidad bucal suele ser malo y la sobrevida a 5 años es de aproximadamente 15%.^42-44

Igual que en el caso de melanoma cutáneo, el diagnóstico temprano es crítico para el pronóstico y calidad de vida del paciente. La dermatoscopia ofrece la posibilidad de realizar el diagnóstico oportuno del melanoma maligno de la cavidad bucal.^42-43 La presencia de policromía (3 o más colores), detección de tonalidades azul, gris y/o blanco y el patrón sin estructura (aunque solo una parte de la lesión muestre el patrón sin estructura) es altamente sugestivo de malignidad (Figura 7). Estos criterios tienen una sensibilidad de 100% y una especificidad de 82.2% en el diagnóstico de melanoma¹⁸.

Figura 7. Imagen dermatoscópica que muestra policromía y presencia de colores azul, gris y blanco.

Otras técnicas de diagnóstico no invasivo, como microscopía de reflectancia confocal, también son auxiliares prometedores en la evaluación y el diagnóstico temprano de lesiones melanocíticas de la mucosa oral y genital.^45-49

Una herramienta diagnóstica no invasiva consiste en la prueba de “frotamiento con gasa”, descrita en 2003.⁵⁰ Es un procedimiento sencillo, de gran utilidad para la detección de melanomas de la mucosa oral. Consiste en frotar la superficie de una lesión pigmentada con una gasa o torunda de algodón limpia y verificar si se tiñe o no de negro. La comprobación visual de una mancha negra en la superficie de esos materiales establece el diagnóstico de melanoma bucal. La técnica se fundamenta en el hecho de que los melanocitos tumorales, cargados de melanina, invaden las capas del epitelio hasta la superficie. Así, al frotar una lesión maligna pigmentada, el mecanismo de exfoliación mecánica hace que numerosas células repletas del pigmento se adhieran al material utilizado en la frotación dando lugar a una mancha negruzca. En cambio, en las lesiones benignas –como mácula melanótica o nevos- la gasa o torunda no se tiñe de negro porque las células que componen esas lesiones no invaden el epitelio. Sin embargo, advierten Hicks y Flaitz,⁵¹ hasta 30% de los melanomas orales pueden mostrar solo crecimiento vertical a partir de la lámina propia; en cuyo caso, la prueba de “frotamiento con gasa” será negativa.

Conclusión

Las lesiones pigmentadas de las mucosas representan un verdadero desafío diagnóstico. Pueden ser de diverso origen. El melanoma maligno de mucosas se asocia con mal pronóstico. La dermatoscopia y la microscopía de reflectancia confocal son auxiliares diagnósticos en lesiones pigmentadas de las mucosas oral y genital, pues facilitan el reconocimiento oportuno de lesiones benignas y malignas de origen melanocítico.