yphilitic Secondary Disease as the First Cutaneous Manifestation Associated with HIVInfectio

Alicia Minerva López López,¹ Daniela Bañuelos Díaz,¹ Samuel Amezcua Gudiño,¹ Manuel Soria Orozco1, Marisol Ramírez Padilla² y Juan Gabriel Barrientos García³

1 Médico cirujano, especialidad en dermatología, Departamento de Dermatología, Benemérito Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, México.
2 Médico cirujano, especialidad en dermatología, académico superior, Departamento de Dermatología, Benemérito Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, México.
3 Médico cirujano, especialidad en dermatología y dermatopatología, práctica privada, Guadalajara, México.
4 Médico adscrito al Servicio de Dermatología.

Introducción

La sífilis es una infección de transmisión sexual, causa-da por la espiroqueta Treponema pallidum, caracteriza-da por episodios de enfermedad clínica activa interrum-pidos por periodos de infección latente. Se reconocen dos etapas, temprana (correspondiente a la sífilis primaria y secundaria) y tardía (terciaria). La etapa secundaria, a diferencia de la etapa primaria localizada y caracterizada por el chancro, puede presentar múltiples manifestaciones dermatológicas, como rash o erupciones maculopapulares, generalmente de manera diseminada en el tronco y las extremidades proximales, afección de la mucosa oral, o bien comenzar como condiloma lata.^1,2 En general, las manifestaciones clínicas de infección concomitante por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y sífilis son en su mayor parte similares en cada etapa, independiente del estatus de infección por VIH.3 Sin embargo, se ha sugerido que la infección por VIH tiende a modular la presentación clínica, un mayor involucro de órganos, manifestaciones cutáneas atípicas, así como una evolución más rápida de la enfermedad.^4-6 Se presenta el caso de manifestación to-pográfica atípica de secundarismo sifilítico como primer signo cutáneo de infección por VIH.

Casos clínicos 

Se trata de un paciente masculino de 31 años de edad, que acude a nuestro servicio porque presenta una placa en el tronco posterior de 15 días de evolución, así como pérdida de peso no intencional de 4 kg en los últimos dos meses. Entre sus antecedentes de importancia desta-can incontables parejas sexuales hombre con hombre sin protección. Durante la exploración física se documenta dermatosis localizada en el tronco posterior, en la región interescapular constituida por múltiples pápulas que con-fluyen para formar una placa eritemato-escamosa, infil-trada, de aspecto numular, de aproximadamente 7 × 7 cm de diámetro, de bordes irregulares de base eritematosa, en ocasiones pruriginosa, previamente tratada con corti-coesteroides, sin éxito (figura 1a y b). El resto de la explo-ración física se reportó sin hallazgos de importancia. Se decide realizar biopsia en sacabocado y estudios de labo-ratorio complementarios por los antecedentes referidos. En el estudio histopatológico se observa una dermatitis liquenoide con denso infiltrado de células plasmáticas, que sugieren infección por sífilis; no se obtuvieron tin-ciones especiales o inmunofluorescencia de la pieza (fi-gura 2). Los estudios de laboratorio resultaron positivos para VIH, así como las pruebas no treponémicas venereal disease research laboratory (VDRL) y las treponémicas prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluo-rescentes (FTA-ABS) con títulos altos. A partir de lo ante-rior se confirma el diagnóstico de sífilis secundaria aso-ciada a VIH. Mediante interrogatorio dirigido, el paciente refirió que hace algunos años presentó una úlcera en los genitales que se resolvió de forma espontánea. Se le indi-ca tratamiento mediante dos dosis de 2.4 millones UI de penicilina G benzatínica intramuscular. En la cita subse-cuente se documenta que se resolvió la dermatosis (figura 1c) y se refiere a la Unidad de VIH de nuestra institución para que comience terapia antirretroviral.

Discusión

Los hallazgos clínicos, histopatológicos y de laboratorio son consistentes con una etapa secundaria de infección por sífilis como primera manifestación cutánea de infec-ción por VIH. Los hallazgos clínicos característicos de la etapa secundaria de sífilis suelen ocurrir de tres a seis se-manas posterior a la resolución de la primera etapa. Sig-nos frecuentes de esta etapa incluyen rash en el tronco anterior y en las extremidades, lesiones en mucosa, con-diloma lata, alopecia y linfadenopatías.2,7 En el presente caso concuerdan los hallazgos clínicos, histopatológicos y de laboratorio.

Figura 1. A y B: placa eritemato-escamosa, infiltrada, numular, de aproximadamente 7 × 7 cm de diámetro, de bordes bien delimitados, de base eritematosa en la región interescapular. C: placa posterior a tratamiento con penicilina G benzatínica

Figura 2. A y B: fotomicrografías en hematoxilina y eosina de la piel (4x) y (10x) con dermatitis liquenoide con infiltrado denso celular en dermis. C: a mayor aumento (40x) se identifica infiltrado predominantemente de células plasmáticas

Estudios descriptivos retrospectivos y transversales comparativos entre pacientes seronegativos y seropositi-vos para infección por VIH en etapas primarias y secun-darias demostraron que no hay una diferencia significati-va de la presentación o severidad de la enfermedad.8 De hecho, sin importar el estatus de infección por VIH, en un estudio prospectivo multicéntrico entre enfermos con infección por VIH y sífilis, Rompalo y colaboradores de-terminaron que 80% de los pacientes presentan rash ma-cular o maculopapular, y más de 50% de los rash incluyen el tronco (predominio anterior) y las extremidades, y más de 70% de los pacientes presentan rash palmo-plantar si-milar a pacientes seronegativos para VIH. En contraste, se han reportado casos agresivos y atípicos en pacientes con VIH,3,4 así como superposición entre las diferentes etapas. En efecto, se ha sugerido un efecto negativo de la infección por sífilis en la población celular de CD4 y carga viral.9

El diagnóstico de sífilis se realiza siguiendo los mismos protocolos establecidos independientemente del estatus serológico para VIH del paciente.10 Sin embargo, y de ma-nera inusual, se han reportado títulos altos, falsos negati-vos y aparición retardada para reactividad de pruebas no treponémicas y treponémicas. Este hallazgo se ha identi-ficado como fenómeno de Prozona.11 En raras ocasiones el diagnóstico se establece con el apoyo complementario de estudios histopatológicos, o la identificación directa de espiroquetas consistentes con T. pallidum.12 En general los hallazgos microscópicos demuestran un infiltrado carac-terísticamente denso, granulomatoso, no caseificantes, de células plasmáticas e histiocitos, con ausencia o presencia de pocas espiroquetas.13 En nuestro caso, los hallazgos pa-raclínicos son consistentes.

Finalmente, el tratamiento para sífilis primaria y se-cundaria es una dosis única intramuscular de 2.4 millones de unidades de penicilina G benzatínica.1 Se han evalua-do regímenes alternos de dosis para individuos con infec-ción por VIH, en estos pacientes se ha teorizado un mayor número de dosis o la adición de otros agentes antimicro-bianos,14 sin embargo, la literatura actual es limitada en cuanto a nuevos protocolos. En nuestro caso se optó por dos dosis de penicilina G benzatínica por la presentación atípica del cuadro clínico, y previo al inicio de la terapia antirretroviral.

La tasa de incidencia de coinfección por Treponema pa-llidum y por VIH han ido en aumento en la última década.2Particularmente la presentación inicial en asociación con VIH, asimismo se puede afectar el curso de la enfermedad por T. pallidum.15 Está justificado un planteamiento inte-gral en el contexto clínico apropiado para no dejar pasar esta patología y aquellas que puedan acompañarla, con-llevando a posteriores problemas de salud pública y en la calidad de vida de nuestros pacientes.

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