Edición Abril-Junio 2014 / Volumen 12-Número 2

Criterios dermatoscópicos para el diagnóstico de lesión melanocítica y melanoma cutáneo

Detalles
Edición Abril-Junio 2014 / Volumen 12-Número 2

Dermoscopic criteria for the diagnosis of melanocytic lesions and cutaneouos melanoma

Rodrigo Roldán Marín1, Blanca Carlos Ortega2

1 Médico asistente. Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, México
2 Médico de base. Departamento de Dermatología. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social, México

RESUMEN:
La dermatoscopia ha incrementado sustancialmente la capacidad para distinguir entre lesiones melanocíticas benignas y malignas, gracias a que permite identificar sus patrones. Según las características observadas, se ha propuesto una nueva clasificación que divide los nevus de origen melanocítico en cuatro categorías: reticular, globular, en “estallido de estrella” y azul homogéneo.
Este artículo describe los criterios dermatoscópicos para el diagnóstico de lesión melanocítica y melanoma cutáneo y proporciona evidencias de la utilidad de la dermatoscopia en el diagnóstico precoz del melanoma.

PALABRAS CLAVE: Dermatoscopia, lesión melanocítica, melanoma, nevus, patrón.

ABSTRACT
Dermoscopy has increased the ability to distinguish between benign and malignant melanocytic lesions. Based on observed features, a new classification divides melanocytic nevi into four categories: reticular, globular, “starburst” and homogeneous blue.
This paper discusses the dermoscopic criteria for the diagnosis of melanocytic lesion and cutaneous melanoma, providing evidence of the usefulness of dermoscopy in the early diagnosis of the latter.

KEYWORDS: Dermoscopy, melanocytic lesion, melanoma, nevi, pattern.

Introducción

Con excepción de regiones anatómicas especiales, como cabeza y zonas acrales, la dermatoscopia identifica patrones de distribución regular y uniforme que permiten detectar lesiones de origen melanocítico e identificarlas con base en los hallazgos dermatoscópicos. A tal fin, se ha propuesto una nueva clasificación que divide los nevus melanocíticos en cuatro categorías: reticular, globular, en “estallido de estrella” y azul homogéneo.1,2

Según esta nomenclatura, los nevus congénitos pequeños, compuestos y dérmicos se incluyen en el patrón globular (Figura 1), pues las características dermatoscópicos-histológicas de estas lesiones corresponden a nidos melanocíticos en la dermis.

Figura 1. Lesión melanocítica que muestra patrón globular con glóbulos de distribución simétrica en toda la lesión. Los glóbulos son homogéneos en tamaño y coloración.

El patrón reticulado se observa en nevus junturales de la unión dermoepidérmica o nevus lentiginosos, con excepción de los nevus congénitos en extremidades inferiores (Figura 2).3,4

Figura 2. Lesión melanocítica que muestra patrón reticulado típico.

La categoría “estallido de estrella” (starburst, en inglés) incluye tanto el nevus pigmentado de Spitz como el nevus de Reed, debido a sus características dermatoscópicas prominentes (proyecciones periféricas regulares).5

Sin más hallazgos o características dermatoscópicas, la pigmentación azul homogénea (Figura 3) es el patrón comúnmente observado en los nevus azules.6 Cabe señalar que los nevus con pigmentación homogénea color marrón no caen dentro del mismo grupo de los nevus azules, pues la correlación histopatológica es similar a la del nevus con patrón reticulado.5

Figura 3. Lesión melanocítica aplanada de coloración azul homogéneo.

A pesar de que las proliferaciones melanocíticas atípicas pueden mostrar cualquiera de estos 4 patrones, ya sea de forma individual o en combinación, su arquitectura y distribución del pigmento suele ser mucho más asimétrica en comparación a los nevus banales. Por tanto, la regla de “a mayor número de colores, más sospecha de ma-lignidad”; puede extenderse “a mayor número de colo-res y más estructuras o patrones, mayor sospecha de malignidad”7-9.

Algoritmos diagnósticos

Se han diseñando algoritmos dermatoscópicos para auxiliar al clínico a distinguir entre una lesión benigna y un melanoma.9-11 Dichos algoritmos (método de Menzies, regla de los 7 puntos, regla del ABCD) se fundamentan en un abordaje puramente analítico, lo cual podría considerarse una limitante si se toma en cuenta que los pacientes con múltiples nevus presentan diversos grados de atipia clínica y dermatoscópica en sus lesiones. Por ello, el abordaje comparativo resulta mucho más útil.

Como demostraron dos grupos de investigadores,12,13 más que en el proceso analítico de una lesión única, la opinión diagnóstica inmediata estriba en una comparación inconsciente del patrón lesional contra nevus banales (análisis de patrones) y otros nevus que pueda presentar el paciente (“signo del patito feo”). El aspecto crítico para el abordaje y la evaluación de pacientes con múltiples nevus es identificar el patrón predominante (definido como el que prevalece en más del 30% de las lesiones), para identificar las lesiones atípicas que se apartan de dicho patrón.13,14

Factores relacionados con el patrón dominante

Patrón globular y reticular

Hay factores asociados con el patrón de los nevus, como edad y/o localización de las lesiones melanocíticas. Por ejemplo, los nevus de patrón globular predominan en la infancia y adolescencia, y suelen localizarse en cara, cuello y parte superior del tronco. Los nevus de patrón reticular son más frecuentes en adultos y se distribuyen en el tronco.3,4,15,16,17

También se ha sugerido que el fototipo ocasiona diferencias en el patrón de los nevus.18,19 Scope y cols.15 establecieron una diferencia significativa en la frecuencia de nevus pequeños de patrón reticulado en niños de 10 y 11 años con piel oscura (fototipos IV-VI) respecto del mismo grupo etario de piel clara (fototipos I-III). Por su parte, Zalaudek y cols.18 observaron diferencias importantes de color y distribución pigmentaria relacionadas con el fototipo de una población adulta (edad promedio: 34 años). Cabe resaltar el nevus estereotípico del foto-tipo IV suele ser hiperpigmentado; por ello, a menudo semeja una lesión sospechosa de malignidad. Sin embargo, al dermatoscopio, estos nevus suelen presentar un patrón reticulado marrón oscuro, con hiperpigmentación central ocasionada por una mancha oscura central (“black lamella”) la cual, histopatológicamente, corresponde a paraqueratosis pigmentada. Si bien esa mancha oscura central puede ocultar el patrón reticulado subyacente y dificultar el diagnóstico, es fácil retirarla con cinta adhesiva para revelar el típico patrón reticulado típico y confirmar que se trata de una lesión benigna.18,19

Debido a que el fototipo influencia el patrón predominante de nevus, una sola lesión con características distintas a las demás, aún sin signos claros y/o específicos de melanoma, debe crear la sospecha de malignidad y en caso de ser completamente plana, mantenerse en estrecha vigilancia a corto plazo o bien, extirparse para enviarla a estudio histopatológico.20

Durante el embarazo, es frecuente que los nevus presenten cambios reversibles que, a veces, dificultan el diagnóstico, como hipo e hiperpigmentación, disminución progresiva del grosor, prominencia del patrón reticulado, aparición súbita de puntos y/o glóbulos, incremento en la vascularización y aumento de tamaño (independientemente de la localización, aunque es más notorio en el abdomen).21 Se ha demostrado que los cambios incrementan de forma lineal con la progresión del embarazo y se hacen más evidentes en el tercer trimestre y al momento del parto.22 No obstante, revierten espontáneamente hacia los 3-6 meses posparto, por ello se recomienda una reevaluación en esa época.23

Además de su gran utilidad como auxiliares diagnósticos, los equipos de dermatoscopia y seguimiento digital han permitido estudiar la dinámica de crecimiento de los nevus melanocíticos respecto en tiempo. Según el trabajo de Kittler y cols.,24,25 los nevus en crecimiento pueden ser fácilmente identificados debido al hallazgo dermatoscópico de puntos y glóbulos de distribución simétrica y regular en la periferia de la lesión (Figura 4). Dichos puntos y glóbulos correlacionan, histopatológicamente, con pequeños nidos de melanocitos en la unión dermoepidérmica en la periferia de la lesión y son indicativos de crecimiento simétrico horizontal en el seguimiento dermatoscópico digital. Durante el seguimiento, esos nevus muestran crecimiento simétrico, mientras que los puntos y glóbulos de la periferia desaparecen y se estabiliza el tamaño de la lesión. De tal manera, la presencia de una lesión en crecimiento con puntos y glóbulos en la periferia debe considerarse altamente sospechosa de malignidad en la población mayor de 50 años, y es recomendable su extirpación y estudio histopatológico.

Figura 4. Lesión melanocítica que presenta patrón globular con presencia de múltiples puntos y glóbulos en periferia, de distribución simétrica y regular, compatible con nevus en crecimiento.

Nevus en “estallido de estrella”

Los nevus de Reed y Spitz pueden mostrar diferentes patrones, según el estadio de crecimiento de la lesión. Después del patrón globular inicial, los nevus de Reed y Spitz tienden a mostrar el característico patrón en “estallido de estrella”, que representa una etapa intermedia en su evolución (Figura 5).26 Es fácil diferenciarlos de los nevus con patrón globular debido a que los glóbulos del patrón en “estallido de estrella” suelen ser irregulares en tamaño y color. La información epidemiológica apunta a una elevada incidencia de nevus de Spitz en la infancia y hasta la tercera década de la vida, con una significativa disminución en etapas posteriores.27 La fase final en la evolución está representada por el patrón homogéneo, aunque algunos nevus de Reed y Spitz desaparecen por completo.27,28 En ocasiones, el melanoma cutáneo puede presentar un patrón en “estallido de estrella”29 y como no existe un criterio que permita distinguir, con certeza, entre un melanoma spitzoide y el nevus de Spitz o Reed, la conducta recomendada es la extirpación de cualquier lesión de características spitzoides en pacientes adultos.30,31,32

Figura 5. Lesión melanocítica con patrón característico en "estallido de estrellas" compatible con nevus de Reed o Spitz. Es importante recordar que el melanoma maligno cutáneo puede también presentar el "patrón en estallido de estrellas"; por tanto, las lesiones que aparecen en edad adulta con este patrón es preferible extirparlas y enviarlas a estudio histopatológico.

Patrón azul homogéneo

Los nevus azules suelen ser lesiones muy estables6 y su estabilidad es un indicio importante, aunque subjetivo, para el diagnóstico pues la coloración azul, por sí sola, es una característica inespecífica que también se observa en melanoma nodular, metástasis de melanoma y carcinoma basocelular intensamente pigmentado.2 Por ello, el diagnóstico de nevus azul debe fundamentarse siempre en la combinación del patrón dermatoscópico azul homogéneo y un antecedente convincente de estabilidad (Figura 6), mientras que la presencia del color azul aunada a cambios en la lesión exige extirpación quirúrgica y estudio histopatológico.20

Figura 6. Lesión melanocítica apalanada de coloración azul homogéneo, que ha permanecido estable durante su evolución, por lo cual es compatible con el diagnóstico de nevus azul.

Melanoma cutáneo maligno

El melanoma es la forma menos frecuente de cáncer de piel, pero también la más mortífera. Es una enfermedad multigénica compleja producto de la transformación maligna de los melanocitos, con o sin capacidad de producir pigmento, localizados sobre todo en la unión dermoepidérmica.

Se ha señalado que la incidencia anual del melanoma en la raza blanca ha experimentado un incremento de 4 a 8%,33 un dato epidemiológico relevante, aunque difícil de extrapolar a la población mexicana debido a la diferencia de fenotipos. No obstante, es evidente que no se ha dado a esta neoplasia la importancia que merece, considerando que la incidencia de melanoma se ha incrementado 300% en los últimos 40 años.34

En nuestro país no se han llevado a cabo estudios pertinentes a los costos que esta forma de cáncer tiene para el sistema de salud nacional, mas es bien sabido que un diagnóstico precoz no sólo incide en el pronóstico de calidad de vida y sobrevida, sino en los costes terapéuticos. Se calcula que, en EUA, el costo del tratamiento de melanomas in situ es de unos 4 648 dólares, contra 159 808 dólares para los melanomas metastásicos.35

Quizás el peor obstáculo que enfrenta el dermatólogo al evaluar lesiones pigmentadas es la incapacidad de reconocer un melanoma en estadios iniciales.36 La práctica clínica habitual consiste en extirpar y enviar a estudio histopatológico cualquier lesión, pigmentada o no, que semeje un melanoma, previa evaluación de criterios clínicos como morfología y cambios a lo largo del tiempo (criterio del ABCD) o el contexto clínico general del paciente (“signo del patito feo”). Pese a que, en la mayoría de los casos, los melanomas reúnen criterios clínicos suficientes para justificar una biopsia, a veces la neoplasia semeja lesiones cutáneas benignas como nevus melanocíticos banales, queratosis seborreicas y granuloma piógeno, por nombrar algunas. Se calcula que la cifra de melanomas clínicamente no sugestivos de malignidad y consiguientemente, no tratados, entre 1.5% y 15%.37,38,39.

El uso de la dermatoscopia ha incrementado sustancialmente la capacidad para distinguir entre lesiones melanocíticas benignas y malignas. Como se señaló antes, diversos algoritmos dermatoscópicos como el análisis de patrones, el método de Menzies, la lista de los 7 puntos, o la regla del ABCD son particularmente útiles para evaluar y analizar lesiones individuales. Según las conclusiones de la Reunión Virtual de Consenso en Dermatoscopia (Consensus Net Meeting on Dermoscopy), la sensibilidad de los 4 métodos fue similar para el diagnóstico de melanoma, pero el método de análisis de patrones mostró mayor especificidad.40

El Cuadro 1 resume los hallazgos y criterios dermatoscópicos más frecuentemente identificados en el melanoma maligno cutáneo. Con todo, la dermatoscopia no es infalible ni exacta, de manera que debe extirparse un porcentaje de lesiones sospechosas, pero benignas, para que el melanoma no pase inadvertido pues, como se dijo, en ocasiones semeja lesiones melanocíticas y no melanocíticas benignas. A fin de evitar procedimientos innecesarios, es importante que haya una adecuada correlación clínico-dermatoscópica; es decir, la imagen dermatoscópica debe apoyar y corresponder la sospecha clínica diagnóstica. Cuando no sea así, lo mejor será extirpar la lesión y enviarla a estudio histopatológico.

Cuadro 1. Hallazgos y criterios dermatoscópicos más frecuentes del melanoma cutáneo.

El melanoma difícil de diagnosticar (MDD) puede categorizarse en 3 grupos:41

  1. MDD de patrón inespecífico: Las lesiones que no reúnen criterios específicos para clasificarla como melanocítica o no melanocítica, deben considerarse de origen melanocítico y sospechosas. Al dermatoscopio, la presencia de vasos sanguíneos atípicos y polimorfos, de aspecto puntiforme, lineal, irregular, y/o estructuras rojo-lechosas, son sugestivos de lesión maligna. Lo an-terior se complementa con hallazgos como restos de pigmento en áreas de regresión, ulceración y/o un componente nodular. Con frecuencia, las lesiones tienen el antecedente de haber sufrido cambios morfológicos o estructurales.
  2. MDD que simula tumores no melanocíticos: Estas lesiones se acompañan de hallazgos clínicos o dermatoscópicos sugestivos de hemangioma, carcinoma basocelular, granuloma piógeno o queratosis seborreica/lentigo solar. Es necesario realizar estudio histopatológico para instituir un tratamiento, que puede consistir de criocirugía, curetaje y electrofulguración, láser o terapias tópicas sin extirpación quirúrgica y estudio histológico. El diagnóstico/tratamiento tardío o inadecuado del melanoma puede tener consecuencias fatales. Así pues, si por cualquier motivo no hay una adecuada correlación clínico-dermatoscópica, se recomienda realizar una biopsia escisional y estudio histológico.
  3. MDD que simula lesiones melanocíticas benignas: Estos melanomas son frecuentes en pacientes con múltiples nevus, y pueden detectarse mediante seguimiento dermatoscópico digital.42,43 En general, se hace seguimiento digital en pacientes con múltiples nevus y/o síndrome de nevus clínicamente atípicos; la razón de este abordaje es que la extirpación de múltiples o todos los nevus no disminuye su riesgo de melanoma. Es bien sabido que el melanoma suele aparecer “de novo” en piel clínicamente normal más que sobre una lesión melanocítica preexistente;44 por ello, es conveniente adoptar una conducta expectante y de vigilancia estrecha en estos pacientes. Se ha demostrado ampliamente la utilidad e importancia de los programas de seguimiento digital para la detección precoz de melanomas en poblaciones de alto riesgo, como los individuos con múltiples nevus, síndrome de nevus clínicamente atípicos (SNCA), antecedentes personales y/o familiares de melanoma, portadores de mutaciones genéticas (en CDKN2A, CDK4 o BAP-1).42,43,45 Según los resultados de un estu-dio relativamente reciente,42 durante el seguimiento digital se identificaron melanomas con patrón multicomponente (Figura 7) en 16% de los casos vs.60% de las neoplasias identificadas por médicos de atención primaria o especialistas que derivaron pacientes a un centro oncológico especializado. En contraste, el patrón predominante de los melanomas detecta-dos mediante seguimiento digital fue el patrón reticulado (Figura 8). Resulta evidente que este método de vigilancia con fotografía corporal total y dermatoscopia digital permite la identificación del melanoma en estadios mucho más tempranos, permitiendo ofrecer a los pacientes mejor pronóstico y mejor calidad de vida.
    Figura 7. Lesión melanocítica que presenta patrón multicomponente (presencia de retículo pigmentado atípico, manchas, puntos y glóbulos de distribución asimétrica) y más de 3 colores; compatible con melanoma maligno cutáneo de extensión superficial.

     

    Figura 8. Lesión melanocítica detectada en un paciente de alto riesgo monitorizado mediante seguimiento digital que presenta patrón reticulado y presencia de un área con "retículo negativo". Por este motivo, la lesión fue extirpada y el resultado histopatológico fue compatible con melanoma in situ.

Es importante destacar que, una vez que un paciente ingresa en un programa de seguimiento digital, debe ser reevaluado cada 6 meses y permanecer en el programa de seguimiento de forma indefinida, pues esto permite identificar melanomas de lento crecimiento. Se han documentado casos de nuevos melanomas a partir de lesiones que inicialmente eran “banales” luego de más de 96 meses de seguimiento digital. De hecho, este sistema de monitoreo o vigilancia permite detectar hasta 30% de los melanomas que aparecen como lesiones nuevas o que no tenían registro dermatoscópico previo.45

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