Edición Abril-Junio 2014 / Volumen 12-Número 2

Seborrheic dermatitis: A review

Diana E. Medina Castillo

Dermatóloga, Hospital General Regional 220 “Lic. Vicente Villada”, Instituto Mexicano del Seguro Social; profesora de posgrado, Medicina Familiar y Geriatría, Universidad Autónoma del Estado de México; profesora de pregrado, Clínica de Dermatología, Universidad Autónoma del Estado de México

RESUMEN:
La dermatitis seborreica es una enfermedad eritematoescamosa, inflamatoria, de etiología multifactorial y evolución crónica. Puede estar localizada, con afectación de piel cabelluda, cara, tórax, axilas e ingles o bien, generalizada. Se presenta en todos los grupos etarios y es común en pacientes con inmunodeficiencia y enfermedad de Parkinson. El presente artículo hace una revisión de la literatura existente.

PALABRAS CLAVE: Dermatitis seborreica.

ABSTRACT
Seborrheic dermatitis is a chronic inflammatory, erythrosquamous disorder affecting scalp, face, torso and/or groin. It is present in all age groups and often associated with immunosuppression and Parkinson’s disease. This is a review of existing literature.

KEYWORDS: Seborrheic dermatitis.

Introducción

La producción del sebo cutáneo está a cargo de las glándulas sebáceas, estructuras multilobuladas o mul-tiacinares que forman parte del folículo piloso y que si bien no existen en palmas, plantas ni prepucio, son abundantes en las llamadas “áreas seborreicas” de cara, piel cabelluda y tórax, donde hay hasta 900 unidades por cm2. Las glándulas sebáceas –las estructuras con mayor cantidad de receptores de andrógenos en el cuerpo–, sintetizan lípidos o “queratinizan” cerca del lumen de un conducto sebáceo, produciendo una secreción holocrina compuesta de casi 60% de triglicéridos y ácidos grasos libres; 26% de ésteres de cera; y lo demás, una mezcla de escualeno, colesterol y ésteres de colesterol.

Las glándulas sebáceas tienen la mayor cantidad de receptores de andrógenos en todo el cuerpo y estos provienen del eje hipotálamo-pituitario-adrenal-gonadal.

En condiciones normales, la secreción sebácea no debiera ocasionar acné o dermatitis seborreica. Sin embargo, en la fisiopatología del acné se ha observado una mayor producción de ácidos grasos libres debida a la acción de las bacterias anaerobias que descomponen los triglicéridos y esto podría contribuir al desarrollo de la dermatitis seborreica, entidad que se caracteriza por un aumento en la secreción de triglicéridos en el conducto sebáceo.1

La dermatitis seborreica es una enfermedad común de la piel y dependiendo de la edad de presentación, se caracteriza por afectar zonas ricas en glándulas sebáceas como piel cabelluda, cara y las regiones retroauricular, preesternal, axilar e inguinal. Su aspecto macroscópico consiste de eritema, escama amarillenta untuosa y ocasionalmente furfurácea.

Se han identificado muchos factores causales y de ellos depende el tratamiento que, a la fecha, más que curativo es, meramente, paliativo.2

Fisiopatología

Se han propuesto diversos factores para explicar el mecanismo fisiopatológico de esta entidad, entre otros:

  1. Factores genéticos: Se ha demostrado la presencia y pe-netrancia de un gen de dermatitis seborreica en modelos animales, el cual se asocia con deficiencia medular de linfocitos T CD4, que intervienen en el combate de or-ganismos. Eso explicaría, de cierta manera, porqué la dermatitis seborreica puede heredarse y se presenta con más frecuencia en individuos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida.3,4
  2. Factores biológicos: Se ha postulado que la causa de la enfermedad es la respuesta inmunológica de la piel ante un agente biológico, pues en la flora cutánea normal hay levaduras que pueden volverse patógenas cuando la inmunidad celular sufre algún deterioro o cambio. Diversos autores5,6,7,8,9,10,11,12,13 han investigado la presencia del Malassezia (antes Pityrosporum ovale) y entre los estudios está el realizado por el Instituto Nacional de Pediatría de la Ciudad de México,14 donde se compararon cuatro poblaciones pediátricas de 1 a 24 meses de edad, con dermatitis seborreica, dermatitis atópica y otras dermatosis, contra un control de niños sanos. Las muestras fueron tomadas de piel cabelluda, cara, región preesternal, e inguinal y al examen directo, la levadura fue detectada en 73% de los casos de dermatitis seborreica, 33% de dermatitis atópica y otras dermatosis, y en 53% de infantes sanos.

Otro estudio analizó especies de Malassezia spp. con la de técnica de ADN polimórfico amplificado aleatorio (RAPD, por sus siglas en inglés), con los iniciadores OPA 3, 4 y 13. Obtuvieron las muestras de la superficie cutánea de pacientes con dermatitis seborreica, pitiriasis versicolor, VIH, dermatitis atópica e individuos sanos y observaron heterogeneidad genética para M. furfur, M. globosa, M. restricta, M. slooffiae y M. obtusa, con homogeneidad para M. sympodialis. En otras palabras, esta técnica no permitió determinar patrones genéticos específicos para relacionar las especies en estudio con alguna entidad dermatológica.15

Crespo-Erchiga y cols. analizaron una población similar a los estudios antes mencionados y encontraron que M. restricta era la especie más frecuente en pacientes con dermatitis seborreica. Sin embargo, señalaron que el reducido tamaño y el escaso crecimiento de las colonias pueden hacerlas pasar inadvertidas u ocultarse entre especies vecinas de desarrollo más notable, como M. globosa, M. sympodialis y M. slooffiae. Por último, puntualizaron que M. globosa ocupó el segundo lugar entre las especies detectadas en el estudio.16

En resumen, a pesar de la controversia actual, se acepta que Malassezia es un patógeno importante en el desarrollo de dermatitis seborreica, y la evidencia que apoya esta teoría estriba en la eficacia terapeutica de los antifúngicos orales y tópicos.

  • Estrés: Se ha reconocido que los episodios de dermatitis seborreica son precipitados por la tensión, pues generalmente se asocia con episodios agudos de estrés o agudizaciones del estrés crónico. Se han estudiado pacientes con dermatitis seborreica usando la escala de depresión y ansiedad hospitalaria HAD de Beck y la escala de ansiedad STAI-PSS de Cohen y Williamson, demostrando que la depresión esta relacionada con lesiones seborreicas de cara, mientras que la ansiedad es percibida como un factor que agrava la dermatitis seborreica de piel cabelluda.17,18

Un estudio multicéntrico español demostró que 98% de los pacientes con dermatitis seborreica facial y de piel cabelluda, en una media de edad de 40 años, relacionaban su padecimiento con trastornos de ansiedad, depresión y fatiga postraumática, por lo que la conclusión fue que el impacto en la calidad de vida en pacientes con dermatitis seborreica se observa discretamente deteriorada19

  • Otros factores: El invierno es la época del año que exacerba enfermedades como dermatitis atópica, psoriasis y dermatitis seborreica. Algunos estudios realizados con guías de montaña en Austria, Alemania y Suiza proponen que la altitud, la nieve y la radiación ultravioleta tienen un efecto inmunosupresor cutáneo que empeora los cuadros de dermatitis seborreica, pues la población expuesta padece dermatitis seborreica con más frecuencia que quienes no desempeñan esas profesiones.20

Por otra parte, en condiciones normales; la secreción de sebo en un adulto es 100-200 µg por cm2 (aunque en varones suele ser mayor), y se ha observado que en pacientes tratados con levodopa y neurolépticos para enfermedad de Parkinson, síndromes extrapiramidales y esquizofrenia, la secreción de sebo es mayor a 200 µg. La hipótesis más aceptada es que aumenta la actividad del sistema parasimpático, lo cual induce la secreción de hormona estimulante de los melanocitos y del cortisol; no obstante, también se piensa que los fármacos podrían estimular la producción de sebo en esos pacientes, aunque aún no hay estudios que confirmen esta suposición.21,22

En pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la disminución de CD4 se ha asociado con el aumento de Malassezia spp.; por consiguiente, la dermatitis seborreica se considera un marcador cutáneo de inmunodeficiencia, bien en etapas tempranas o tardías, cuando el conteo celular es inferior a 200 células.23,24,25,26

Investigadores italianos han tratado de esclarecer la fisiopatología de la dermatitis seborreica comparando grupos de pacientes sanos y enfermos con SIDA, llegando a la conclusión de que hay un desequilibrio en el cociente de PL-PUFA (componentes fundamentales de membranas celulares), vitamina E y glutatión peroxidasa, agentes que evitan la inflamación cutánea y cuya deficiencia es más acentuada en enfermos con SIDA.27

Cuadro clínico

La entidad puede clasificarse según la localización de las lesiones.

  1. Dermatitis seborreica infantil:Puede afectar la piel cabelluda, manifestándose con costras untuosas o grasas, de color amarillento, distribuidas típicamente sobre la región parietal. Se presenta sobre todo en recién nacidos y lactantes, y el pronóstico es bueno si se administra el tratamiento adecuado. Suele iniciar al momento del nacimiento y desaparecer entre el cuarto u octavo mes de vida (Figura 1). El pronóstico de las formas crónicas y graves depende de las manifestaciones sistémicas.28
    Figura 1. Dermatitis seborreica del lactante.
  2. Dermatitis seborreica de las pestañas o blefaritis seborreica: Es común en preescolares y escolares. Se observan escamas furfuráceas y amarillentas, a veces asentadas en piel eritematosa; son pruriginosas y pueden involucrar la región supraciliar. Su evolución es crónica y recidivante, por lo que el tratamiento suele ser prolongado (Figura 2).29
    Figura 2. Blefaritis seborreica.
  3. Dermatitis seborreica de los pliegues: Afecta a lactantes y se presenta como manchas eritematosas y zonas de maceración en cuello, axilas e ingle. Pueden acompañarse de afectación de piel cabelluda y a menudo se con-funde con psoriasis invertida, aunque ésta no es común en dicho grupo etario.
  4. Eritrodermia seborreica de Leinner-Moussos: Enfermedad rara y grave que afecta a los lactantes de dos a cuatro meses de vida. Se ha sugerido que la causa es una deficiencia del complemento, concretamente, el factor C5. Se trata de una dermatitis seborreica, di-seminada en más de 85% de la superficie corporal, consistente de escamas sobre fondo eritematoso y predominio en tronco y extremidades. El cuadro se acompaña de dificultad para aumentar de peso, mal estado general, diarrea, adenopatías, trastornos de termorregulación, queratitis y úlceras corneales. Si no se instituye tratamiento puede haber complicaciones respiratorias, renales, meníngeas e infecciosas. Las características de las lesiones y su distribución son suficientes para establecer el diagnóstico clínico. No obstante, a veces es difícil diferenciarla de dermatitis atópica.
  5. Dermatitis seborreica del adulto: Pitiriasis capitis o “caspa común” puede cursar con escamas furfuráceas diseminadas en la piel cabelluda, con predomino en la zona temporal y occipital. Sin embargo, puede abarcar toda la cabeza y amén de las escamas furfuráceas. Manifestarse como placas eritematosas, con escamas y pruriginosas (Figura 3).
    Figura 3. Pitiriasis capitis – dermatitis seborreica de piel cabelluda o caspa común.
  6. Dermatitis seborreica centro-facial: La topografía habitual es en región supraciliar, surco nasogeniano y mentón. Consiste de placas eritematoescamosas, pruriginosas o asintomáticas, que motivan la consulta porque afectan la imagen corporal del paciente (Figuras 4 y 5).
    Figura 4. Dermatitis seborreica centro-facial del adulto.

     

    Figura 5. Dermatitis seborreica del adulto con inmunosupresión.
  7. Eczemátides figurada mediotorácica de Brocq o dermatitis seborreica petaloide: Suele localizarse en la región preesternal. Se caracteriza por placas ovaladas evocativas de pétalos de rosa, eritematosas y con tenues escamas. Puede confundirse con pitiriasis versicolorvariedad rosada (Figura 6).
    Figura 6. Dermatitis seborreica petaloide o medio-torácica de Brocq.

Hallazgos histopatológicos

La diferenciación entre dermatitis seborreica y psoriasis puede ser difícil. En general, se observa hiperqueratosis en red de canasta, con acantosis a expensas de procesos interpapilares, vasos dilatados y congestivos. A nivel dérmico suele encontrarse un infiltrado linfohistocitario.30

Diagnosticos diferenciales

Es importante tener presentes los siguientes diagnósticos para implementar el tratamiento oportunamente.

  1. Dermatitis por contacto alérgica e irritativa: Es frecuente confundir estas dos entidades, pero el interrogatorio dirigido apuntará a la dermatitis por contacto cuando exista un antecedente importante de uso/aplicación de sustancias exógenas.
  2. Dermatitis atópica: En el caso de los niños este es el diagnóstico de más importancia, ya que suele acompañarse o confundirse con dermatitis seborreica. En ambos casos la evolución es crónica y la topografía, similar. No obstante, la dermatitis atópica se manifiesta con pápulas, liquenificación y prurito intenso, su pronóstico es mejor y puede remitir con la edad.
  3. Psoriasis: Dermatitis seborreica puede confundirse con psoriasis de pliegues o invertida. Sin embargo, la sebopsoriasis cursa con signos y síntomas muy semejantes a la psoriasis verdadera, a veces afectando la región facial. La presencia de placas eritematoescamosas en salientes óseas u onicopatía psoriasica sugieren el diagnostico diferencial (Figura 7).
    Figura 7. Sebopsoriasis. ponibles en

Tratamiento

Existe una gran variedad de medicamentos que, solos o combinados, mejoran a la dermatitis seborreica. El tratamiento tópico se apoya en algunos medicamentos considerados inespecíficos (disulfuro de selenio, alquitrán de hulla y succinato de litio) y otros fármacos que han demostrado su especificidad (derivados azolicos, alilaminas, hidroxipiridonas, corticosteroides e inhibidores de la calcineurina). El uso de medicamentos sistémicos, como antimicóticos y esteroides, está reservado a casos graves o recalcitrantes.

A. Tópicos

  1. Miel: Por el efecto antimicótico de su aplicación tópica, debe utilizarse caliente y en condiciones estériles. Se ha propuesto que una aplicación de tres horas mejora la dermatosis, mas no hay suficientes estudios al respecto.31
  2. Sulfuro de selenio: En formulación de champú 2.5%. Se considera un agente queratolítico porque forma puentes de hidrógeno entre los queratinocitos.
  3. Alquitrán de hulla: Considerado uno de los agentes queratolíticos por excelencia. Tiene poca aceptación cosmética, pero su eficacia clínica es adecuada.
  4. Ácido salicílico:Según el porcentaje de la preparación, actúa como queratoplástico y queratolítico. La respuesta es satisfactoria, pero lenta.
  5. Piritionato de cinc: Por su efecto antimicótico, reduce la multiplicación de los queratinocitos.
  6. Succinato y gluconato de litio: Útiles por sus efectos antiinflamatorios y antifúngicos. El mercado europeo ofrece presentaciones en aceite y gel.
  7. Zileutón: Inhibidor de la lipooxigenasa, impide directamente la síntesis del sebo de una manera transitoria, efecto similar al de isotretinoina oral en dosis bajas.
  8. Tacalcitol: Derivado sintético de la vitamina D3, actúa sobre la piel modulando el crecimiento epidérmico, la queratinización y la inflamación35
  9. Keluamida: Utilizada como queratolítico y antiinflamatorio, facilita la eliminación de escamas por su efecto anfifílico. Éste se debe a que la molécula de keluamida tiene un polo hidrófilo y otro hidrófobo que le confieren propiedades surfactantes; es decir, humecta la superficie cutánea y emulsifica , dispersa y solubiliza el sebo.
  10. Metronidazol: Gracias a su tolerancia cutánea y posible efecto antiinflamatorio, se ha propuesto el uso de metronidazol 0.75% en gel.
  11. Alfahidroxiácidos: Su efecto es queratolítico y están disponibles en gel, lociones y champús.

B. Antimicóticos tópicos y sistémicos

Disponibles en tabletas, cápsulas, champú, cremas y ungüentos: ketoconazol; miconazol; bifonazol; itraconazol; fluconazol (champú no disponible en México); terbinafina; ciclopiroxolamina; pramiconazol (no disponible en México).

C. Corticosteroides tópicos

Se utilizan por su actividad antiinflamatoria de baja y de mediana potencia como hidrocortisona 1% y betametasona 0.05%, solos o combinados, dependiendo de la presentación del medicamento en cada país.

D. Inhibidores de calcineurina

De comprobada eficacia antiinflamatoria y con menos efectos colaterales que los esteroides, pimecrolimus 1% y tacrolimus crema 0.01% o 0.03% se han utilizado cada vez con más frecuencia y buena tolerancia cutánea.32,33,34

Conclusión

La dermatitis seborreica es una enfermedad compleja y multifactorial para la cual aún no se ha desarrollado un tratamiento definitivo. Además, su comportamiento clínico es imprevisible, por lo que está indicado controlar, en lo posible, todos los factores que puedan exacerbar el cuadro.

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