Dermatofibrosarcoma Protuberans: A Review

Leisa Molinari¹, Amalia María Luna², Damián Ferrario³, Gastón Galimberti⁴, Ricardo Galimberti⁵

1 Médica asociada, Servicio de Dermatología, Centro de cáncer de piel y cirugía micrográfica de Mohs
2 Becaria de perfeccionamiento, Servicio de Dermatología, Centro de cáncer de piel y cirugía micrográfica de Mohs
3 Médico de planta, Servicio de Dermatología, Centro de cáncer de piel y cirugía micrográfica de Mohs
4 Médico de planta, Servicio de Dermatología, Centro de cáncer de piel y cirugía micrográfica de Mohs
5 Jefe de Servicio de Dermatología
Hospital Italiano de Buenos Aires

Introducción

El dermatofibrosarcoma protuberans (dfsp) es un sarcoma de partes blandas, de malignidad intermedia, localizado inicialmente en la piel desde donde puede invadir tejidos más profundos, como la fascia muscular, músculo y hueso. Si bien las metástasis a distancia son excepcionales, presenta morbilidad elevada debido a su gran capacidad infiltrativa, lo que se traduce en una alta tasa de recurrencias locales luego de la extirpación quirúrgica.^1,2

Fue descrito por primera vez por Sherwell y Taylor en 1890. Darier y Ferrand (1924) lo denominaron “dermatofibroma recurrente y progresivo”. Más tarde, al observar la tendencia del tumor a desarrollar nódulos sobresalientes, Hoffman (1925) lo denominó “dermatofibrosarcoma protuberans”. En 1962 Taylor y Helwig describieron las características histológicas del tumor, caracterizando la proliferación fibroblástica organizada en fascículos de disposición estoriforme y en “rueda de carro”.^1,3

El objetivo del presente trabajo es hacer una revisión de los conceptos y controversias actuales en relación con las características clínicas, histológicas y moleculares; nuevas técnicas diagnósticas y estrategias terapéuticas para el dermatofibrosarcoma protuberans.

Epidemiología

El dfsp es el sarcoma cutáneo más frecuente. Constituye 1.8% de todos los sarcomas de partes blandas y 0.1% de todos los cánceres, con una incidencia de 0.8 a 4.5 casos por millón de habitantes por año.¹ La incidencia anual ajustada por edad aumentó 0.7 por millón, debido al uso de la técnica de inmunohistoquímica.

Predomina entre los 20 y 50 años de edad, aunque puede presentarse en cualquier grupo etáreo.^1,4,5 En la edad pediátrica la incidencia real del dfsp es desconocida, debido a la dificultad diagnóstica en estadios iniciales. La media de edad de inicio del dfsp pediátrico es de cuatro años, con una media de edad al diagnóstico de diez años.^6,7 En la literatura se describen aproximadamente 152 casos de dfsp infantil, 20 de los cuales se trataba de tumores congénitos.^6,7

En un estudio epidemiológico que incluyó 2 885 pacientes con dfsp,⁴ se observó que la tasa de prevalencia en afroamericanos era dos veces superior a la prevalencia en pacientes caucásicos. Asimismo se evidenció mayor prevalencia en el género femenino, aunque en otros estudios se informó un leve predominio en hombres, e incluso incidencia similar en ambos grupos.^1,3,4

Fisiopatogenia

Si bien la etiopatogenia es desconocida, estudios citogenéticos identificaron en 90% de los dfsp una traslocación recíproca t(17;22)(q22;q13). Más frecuente aún es la presencia de un cromosoma en anillo derivado de esta traslocación t(17;22).^1,2,5 La región afectada en esta traslocación corresponde al exón 2 del gen del factor de crecimiento derivado de plaquetas (dfsp) localizado en el cromosoma 22, que se fusiona con el gen de la cadena alfa 1 del colágeno 1 (col1a1) localizado en el cromosoma 17. El resultado es la elaboración de una proteína de fusión col1a1-pdgfb, que se procesa a nivel extracelular hasta transformarse en dfsp completamente maduro y funcional.⁵ La síntesis exagerada de dfsp es capaz de inducir un estímulo mitógeno mediante la activación de su receptor. Por lo tanto, el producto de fusión col1a1-pdgfb induce una activación del receptor con actividad tirosinakinasa pdgfbr, mediante la producción autócrina y parácrina de su ligando funcional. En respuesta de la unión al ligando, se produce una cascada de señalización intracelular que activa procesos como la proliferación, quimiotaxis y apoptosis celular.^1,8 Por otro lado, existe un grupo de dfsp (<8%) en el cual no se detecta esta proteína de fusión, lo que sugiere que otros genes estarían involucrados en su fisiopatogenia.⁹

Entre 10 y 20% de los casos se encuentra un antecedente de traumatismo local como posible factor etiológico, con un intervalo variable entre el trauma y la aparición del tumor, que oscila entre dos meses hasta 20 años.^1,5

La literatura describe casos de aparición en cicatrices quirúrgicas, zonas de tatuajes, sobre cicatriz de vacunas, quemaduras, radiodermitis y sitios de vías venosas centrales.^1,5,10 Sin embargo, hasta ahora no hay estudios que demuestren su causalidad.

Clínica

Inicialmente se presentan como una placa pequeña, rosada, eritematoviolácea, o de color marrón, única y asintomática (fotos 1 y 2). En esta etapa puede pasar desapercibida para el paciente o diagnosticada de forma errónea como un tumor benigno o una cicatriz hipertrófica.¹

 

Foto 1. Placa de 3.5 × 3 cm eritematopardusca, indurada, localizada en glúteo izquierdo.

 

Foto 2. Placa eritematosa de 1.5 cm de diámetro.

 

Martin et al.¹¹ estudiaron los patrones clínicos del dfsp en sus fases iniciales, dividiéndolas en tres formas de presentación clínica (tabla 1).

 

Tabla 1. Formas clínicas y diagnósticos diferenciales^1,5,11

• Morfea-like: placa indurada, blanca o marrón, con aspecto de cicatriz.
• Atrofodermia-like: placa de consistencia blanda y deprimida, blanca o marrón, que se asemeja a la atrofodermia o anetodermia.
• Angioma-like: placas rojas o violáceas, induradas o blandas, que tiene un aspecto clínico similar a malformaciones vasculares o angiomas.

Las formas clínicas de presentación más frecuentes en los niños son las no protuberantes, como placas morfea-like, y en los casos congénitos, las atrofodermia-like. En los adultos es más frecuente la variedad protuberante¹¹ (fotos 3 y 4).

 

Foto 3. Lesión tumoral de 4 × 3 cm eritematopardusca, de superficie abollonada, localizada en glúteo derecho.

 

Foto 4. Cuando se palpa, la lesión tumoral se aprecia indurada, móvil y de mayor tamaño de lo que se observa.

Luego de un tiempo que varía entre meses o años, puede mantenerse estable o aumentar de tamaño desarrollando múltiples nódulos firmes en la superficie, recibe el nombre de variedad protuberante.^{1, 5} Su tamaño varía de 1 a 5 cm, aunque se han informado casos de hasta 40 cm de diámetro.³

Aunque se trata de un tumor que no produce dolor, algunos autores describen la presencia de dolor u otros síntomas asociados en entre 25 y 28% de los casos.^1,3,12

Con respecto a la localización, la zona más frecuente es el tronco en 40-60%, más específicamente la región anterior del mismo.¹¹ Otras ubicaciones de menor frecuencia son las extremidades (30-40%), áreas proximales, es excepcional encontrarlo en zona acral, y por último cabeza y cuello (10-15%).^1,4,5,13 En los casos congénitos y en edad pediátrica la ubicación más frecuente, al igual que los adultos, es el tronco (86 y 42%).^7,8

Diagnóstico

Histopatología

El dfsp clásico es un tumor dérmico no circunscrito que se extiende en profundidad infiltrando el tejido subcutáneo.⁵ Se trata de un tumor altamente celular constituido por células fusiformes monomorfas con núcleos alargados y escasa atipia. El recuento mitótico suele ser bajo.^1,5,9 Está compuesto por haces entretejidos de células fusiformes que se disponen en fascículos cortos e irregulares que configuran un patrón estoriforme.^2,5,9 En los puntos de intersección de los haces puede haber un foco de colágeno acelular desde el que parecen irradiarse los haces. A este tipo de crecimiento se le denomina patrón en “rueda de carro”.^5,9 La celularidad es mayor en el centro del tumor que en la periferia, donde la invasión se produce a través de proyecciones que remedan “tentáculos” entre los septos del tejido adiposo, constituyendo un patrón en “panal de abejas”. Estas proyecciones son la causa de las recurrencias posquirúrgicas en márgenes aparentemente libres.^1,9

En general la epidermis no se invade, pero se puede extender a la misma provocando ulceración. Los anexos dérmicos son rodeados pero no invadidos. La afectación de la fascia, músculo, periostio y hueso constituye un evento tardío.^1,2,5,9 Las variedades histológicas se resumen en la tabla 2.

 

Tabla 2. Variantes histopatológicas de dfsp,^2,5,9

Inmunohistoquímica

La expresión inmunohistoquímica de cd34 (antígeno progenitor celular humano) se evidencia en 80-100% de los dfsp ^{1, 5} (fotos 5 y 6).

 

Foto 5. Inmunohistoquímica para cd34, 10x. Se observan células fusiformes cd34 positivas, dispuestas en fascículos arremolinados.

 

Foto 6. Inmunohistoquímica para cd34, 40x. Se observan a mayor detalle las células fusiformes de núcleos alargados con expresión citoplasmática de cd34.

Es de gran utilidad para el diagnóstico diferencial, principalmente con el dermatofibroma, la cicatriz hipertrófica y queloidea donde no se observa expresión.^1,5 Entre 10 y 20% de los dfsp son negativos para cd34, sobre todo la variante fibrosarcomatosa.¹⁴ Por otro lado, el cd34 puede expresarse en otros sarcomas, como el sarcoma miofibroblástico inflamatorio, miofibrosarcoma, angiosarcoma y sarcoma epitelioide, asimismo es posible que esté presente en lesiones benignas fibrohistiocíticas, como el tumor fibroso solitario, fibroma esclerótico, fibromixoma superficial acral, fibroma digital celular e incluso algunos dermatofibromas. Por lo tanto, actualmente el cd34 se considera menos específico para dfsp.^1,14

El factor xiiia es positivo en la mayoría de los dermatofibromas y negativo en los dfsp, por lo que es un instrumento adicional útil para el diagnóstico diferencial. Sin embargo, se debe tener en cuenta que de 10 a 15% de los dfsp pueden presentar algún nivel de expresión.¹

Para distinguir el dermatofibroma del dfsp se han descrito marcadores inmunohistoquímicos adicionales: estromelisina iii (st3), apolipoproteína d, nestina y cd 163. El dfsp suele expresar cd34, apolipoproteína d y nestina, y es negativo para st3, factor xiiia y cd163^1,5,14 (tabla 3).

 

Tabla 3. Inmunohistoquímica en el dfsp^1,5,14

En cuanto a la expresión de nestina, se estima que el dfsp es positivo en 94-100% de los casos. En un trabajo recientemente publicado se observó que 98.6% de los 71 tumores estudiados expresaba nestina, y que una mayor expresión de esta proteína se correlacionaba con tumores de mayor tamaño y con invasión a la fascia muscular o la galea aponeurótica (p<0.001).¹⁴ Asimismo, se evidenció mayor expresión de nestina en tumores de cabeza y cuello con respecto a tumores en tronco, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. En seis casos que presentaron áreas con cambios fibrosarcomatosos, se observó expresión de nestina, mientras que en las misma áreas la tinción con cd34 resultó débil o negativa.¹⁴

Exámenes complementarios

Por su naturaleza infiltrante, los exámenes complementarios de imágenes son útiles para evaluar la extensión lateral y, en particular, la profundidad de la infiltración.¹⁵

La resonancia magnética nuclear (rmn) es útil para determinar la invasión tumoral en profundidad, particularmente en pacientes con recurrencias o tumores de gran tamaño.⁹ Permite la evaluación tumoral exacta prequirúrgica y ayuda al diagnóstico en los casos difíciles.¹⁵ En t1 el dfspse observa como una lesión hipointensa con respecto al tejido celular subcutáneo, sin embargo, en t2 puede ser difícil de distinguir del tejido adiposo.⁹

La tomografía axial computarizada (tac) es útil para evaluar la presencia de metástasis pulmonares o ante la sospecha de afectación ósea subyacente.¹⁵

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial clínico del dfsp, cuando se presenta en forma de placa, debe incluir morfea, atrofodermia idiopática, cicatrices atróficas, anetodermia, aplasia cutánea y malformaciones vasculares.^2,5,11 En estadio tumoral, cuando la lesión es pequeña, con una cicatriz hipertrófica, queloide, dermatofibroma, dermatomiofibroma o leiomioma. En estadios más avanzados puede resultar difícil el diagnóstico diferencial con otros sarcomas.^5,9,11

El principal diagnóstico diferencial histológico del dfsp es el dermatofibroma.⁵ En tumores agresivos pueden plantearse otros diagnósticos diferenciales, como el fibrohistiocitoma maligno y fibrosarcoma.^1,5

Tratamiento y pronóstico

Cirugía convencional

El tratamiento de elección para el dfsp primario o recurrente es el quirúrgico. Es importante la resección completa del tumor en el primer acto quirúrgico, ya que las recurrencias presentan mayor agresividad y conllevan más riesgo de metástasis a distancia.^16,17

La cirugía convencional con márgenes conservadores tiene una tasa de recurrencia de 43% (rango 26-60%).^1,9 Esto se explica por el crecimiento excéntrico del tumor cuando invade el tejido subcutáneo en forma de pseudópodos o tentáculos desde el foco inicial, lo que clínicamente puede pasar desapercibido si no se realizan estudios complementarios de imágenes, como rmn, o un exhaustivo estudio histopatológico de los márgenes quirúrgicos.^1,5

Otra opción terapéutica es la resección quirúrgica amplia. Con frecuencia, en la literatura se utiliza el término “márgenes amplios”, pero sin especificar exactamente los centímetros que deben extirparse de tejido sano, éstos varían según distintos autores entre 2 y 5 cm con remoción en bloque tridimensional de piel, tejido celular subcutáneo y fascia muscular.¹⁸ En caso de afectación ósea se debe realizar extirpación de periostio y hueso comprometido.^5,9 Se hicieron varios estudios con el objetivo de evaluar los márgenes quirúrgicos adecuados para el tratamiento deldfsp. Series de casos tratados con márgenes de 5 cm mostraron recurrencias menores a 5%.^16,19,20

Diversos estudios con cirugía convencional con márgenes quirúrgicos de entre 2 y 3 cm han sido publicados, con tasas de recidiva que rondan el 20%.^9,16 Por tanto, se observó que a mayor margen quirúrgico realizado, las tasas de recidiva son menores. Por otro lado, obtener márgenes tan amplios no suele ser posible, principalmente cuando el tumor afecta rostro, extremidades, o en casos pediátricos. Asimismo, se debe tener en cuenta que al realizar cirugías más amplias, las complicaciones son más frecuentes, con mayor riesgo de sangrado, infecciones y requerimiento de reconstrucciones más complejas, lo que puede asociarse a defectos cosméticos importantes.^1,16

En un trabajo recientemente publicado por Kokkinos et al.,²¹ se incluyó a 19 pacientes con diagnóstico de dfsp tratados con resección quirúrgica amplia, con márgenes entre 2 y 3 cm sin evidenciar recidivas locales en un periodo de seguimiento de 5-6 años. En su estudio concluyeron que un margen de 2 cm sería adecuado para una resección con márgenes seguros.²¹ Los márgenes recomendados por las guías del National Comprehensive Cancer Network son de 2 a 4 cm.²²

Al tener en cuenta localizaciones especiales, como cabeza y cuello, se observó que tanto el comportamiento del tumor como las tasas de recurrencia local difieren de lo que se presenta en otras ubicaciones. Paradisi et al.¹⁸ hicieron una revisión bibliográfica de los dfsp localizados en cabeza y cuello, y aquellos ubicados en el resto del cuerpo. Hallaron una tasa de recidiva posterior a la cirugía convencional de 51.8% de los dfsp situados en cabeza y cuello contra 15.9% en localizaciones distintas de cabeza y cuello. Hersant et al.²³ coinciden en que el margen requerido en cabeza y cuello debería ser mayor que en otras localizaciones (3 cm vs. 2.5 cm).

En la tabla 4 se resumen las series de pacientes con dfsp tratados con cirugía convencional entre los años 2000 y 2014.^{12,13,21,24-34}

 

Tabla 4. Estudios con cirugía convencional publicados de 2000 a la actualidad^{12,13,21,24-34}

 

Cirugía micrográfica de Mohs

La cirugía micrográfica de Mohs (cmm) es la técnica de elección para el tratamiento del dfsp, debido a que evalúa 100% de los márgenes quirúrgicos; de esta forma, permite detectar proyecciones del tumor que de otra manera habrían pasado inadvertidas. Con esta técnica se extirpa la pieza en su totalidad mediante secciones secuenciales horizontales o tangenciales, las muestras se congelan y se tiñen con hematoxilina y eosina.¹⁷ El procedimiento se repite hasta obtener los márgenes libres de lesión. El objetivo de esta técnica es estudiar por completo la pieza quirúrgica para evitar las recurrencias locales, al mismo tiempo que se reduce la resección de tejido sano.^2,5,9,17,35

La cmm es de gran utilidad principalmente en las localizaciones de alto riesgo, como las lesiones de cabeza y cuello y en la variedad fibrosarcomatosa, ya que un tratamiento inicial inadecuado puede llevar a recidivas locales, lo que aumenta el riesgo de metástasis a distancia.^9,16

La cmm modificada, o slow Mohs, fue descrita por Breuninger en 1988.³⁶ En la técnica de slow Mohs no se analizan cortes en congelación, sino que las secciones son embebidas en parafina, para permitir un estudio más preciso de las células grasas y las células fusiformes de la dermis. La desventaja de esta variante es que requiere más tiempo y conlleva mayor costo que la cmm convencional. En un trabajo publicado por Tan et al.³⁷ se aplicó la técnica de slow Mohs en 35 pacientes con dfsp, en los cuales no se presentaron recurrencias locales en 29.5 meses de seguimiento. Asimismo, en dicho estudio se evidenció mayor recurrencia local en dfsp tratados con cmm convencional con respecto a aquellos tratados con slow Mohs. Esa observación se debería a la presencia de pequeños residuos tumorales, los cuales son más difíciles de diferenciar del tejido normal en cortes congelados donde puede alterarse la arquitectura del tejido.^2,37 La disposición de las células fusiformes del dfsp que se entrelazan con el tejido al infiltrar la dermis y el tejido subcutáneo, así como la presencia de tejido cicatrizal de biopsias o cirugías previas son factores que pueden dificultar el análisis de cortes por congelación.² Por tanto, en casos recidivados con tratamientos quirúrgicos previos la técnica de slow Mohs sería de gran utilidad para identificar prolongaciones tumorales inmersas en tejido cicatrizal.

Tanto en la cmm convencional como en la técnica modificada se puede realizar inmunomarcación con cd34 para optimizar el diagnóstico.^1,2,37

Los estudios hechos con cmm y cmm modificada muestran tasas de recurrencias significativamente menores que los trabajos con cirugía convencional.

Después de hacer una revisión de la literatura hallamos 51 estudios con series de pacientes tratados con cmm desde el año 1978 hasta la actualidad. De un total de 956 pacientes en los que se realizo cmm, diez presentaron recurrencia local, lo que arroja una tasa de 1.04% de recidiva con esta técnica quirúrgica (tabla 5)^{2,15,17,18,27,29,37-45,47,48}

 

Tabla 5. Estudios con cirugía micrográfica de Mohs^{2,15,17,18,27,29,37-45,47,48}

 

Es importante evaluar la invasión en profundidad, ya que si bien de rutina suele realizarse la resección hasta la fascia muscular, en varios estudios se observó la presencia de invasión muscular e incluso hueso. En el estudio hecho por Gattoni et al.⁴⁷ se observó invasión muscular en cuatro de 31 pacientes, mientras que en el trabajo de Snow et al.⁴¹ se observó en 29 pacientes con dfsp extensión a la fascia muscular en siete casos, invasión muscular en seis, glándula parótida en tres y hueso en cuatro.

La cmm no sólo presenta menores recurrencias en comparación con la cirugía convencional, sino que también permite respetar la mayor cantidad de tejido sano.³⁵ Hancox et al.⁴⁸ publicaron un estudio en 25 pacientes con diagnóstico de dfsp tratados con slow Mohs, en los cuales no se presentaron recurrencias en 10 años. Se evaluó el tamaño del defecto quirúrgico de haber realizado cirugía convencional con margen de 3 cm comparado con el defecto que obtuvieron con slow Mohs, y se observó que la herida quirúrgica fue 27% menor que si se hubiera hecho cirugía convencional (66.9 cm2 vs. 92.2 cm2).⁴⁸

Farmacológico

La proteína de fusión col1a1-pdgfb se procesa extracelularmente para producir una proteína madura y funcional pdgfb que actúa como un potente mitógeno al unirse a su receptor, el cual posee actividad tirosina-kinasa, y a su vez activa vías de señalización intracelular mediadas por pi3 kinasa y Ras-map kinasas.^1,5 Teniendo en cuenta este mecanismo, en 2006 la fda aprobó un inhibidor de tirosina-kinasa para el tratamiento del dfsp: el mesilato de imatinib (Gleevec, Novartis Pharmaceuticals, Basilea, Suiza).^1,49,50

El mesilato de imatinib, también denominado sti571, es un inhibidor selectivo de la actividad tirosina quinasa del receptor pdgf, Kit y Abl/Bcc-abl. El mismo fue desarrollado y aprobado por la fda para el tratamiento de la leucemia mielocítica crónica y tumores del estroma gastrointestinal, y posteriormente aprobado para tratar a pacientes adultos con dfsp irresecable, recurrente o metastásico que no sean candidatos a tratamiento quirúrgico.^5,49

El imatinib inhibe la actividad de la proteína pdgfb uniéndose al sitio de unión de atp requerido para la autofosforilación. Esta unión hace que disminuya la actividad enzimática en las células del dfsp inhibiendo su proliferación. La reducción de la actividad enzimática también induciría la apoptosis de las células tumorales.^4,49,51,52

El tratamiento se inicia con dosis de 400 mg/día en ascenso hasta 800 mg/día de acuerdo con la tolerancia al fármaco. Los efectos adversos más frecuentes son náuseas y fatiga. Con menor frecuencia puede producir edemas, vómitos, dolores musculares, rash, diarrea, cefaleas, mielosupresión y toxicidad hepática.^49,51,52

En el estudio realizado por McArthur et al.⁴⁹ en 2005 se administró imatinib 800 mg/día a diez pacientes con diagnóstico de dfsp, de los cuales ocho presentaban enfermedad localmente avanzada, y dos presentaban enfermedad metastásica. Todos los pacientes con enfermedad localmente avanzada tuvieron respuesta parcial (50%) o completa, mientras que no se observó mejoría en los pacientes con metástasis.⁴⁹

Si bien el imatinib presenta respuesta en dfsp con cambios fibrosarcomatosos, se observó que la duración de la respuesta es menor que en la variante clásica.⁵⁰

Es importante destacar que previamente a la indicación de esta droga se debe constatar la translocación t(17;22), ya que en pacientes que no presenten la proteína de fusión col1a1-pdgfb no se observa respuesta a la droga.^1,9,50

En la literatura se informaron varios casos de dfsp localmente avanzados o metastásicos tratados con imatinib, los cuales se resumen en la tabla 6.^49,51-58

 

Tabla 6. Tasas de remisión en tratamiento de dfsp con imatinib^49,51-58

 

El sorafenib (Nexavar, Bayer Healthcare) es una molécula que actúa inhibiendo el B-raf y el factor de crecimiento endotelial vascular (vegf), la cual se utiliza en el tratamiento de sarcomas. Se usó con buena respuesta en dosis de 800 mg/día en el caso de un paciente que presentó recidiva local posterior al tratamiento quirúrgico y sistémico con imatinib.⁵⁹ Otros inhibidores de tirosina-kinasa, como el pazopanib, se encuentran en estudio para el tratamiento del dfsp.²

Radioterapia

El dfsp se considera un tumor radiosensible. Al tratarse de un tumor poco frecuente, no hay estudios prospectivos que evalúen la eficacia y las indicaciones apropiadas de tratamiento adyuvante con radioterapia. Sin embargo, se han publicado varios estudios retrospectivos con series de casos de dfsp tratados con cirugía y radioterapia adyuvante, donde se observaron resultados favorables.^60-63 En la bibliografía se presentan tasas de control local de la enfermedad de 80-100% en tratamiento combinado, incluso en pacientes con márgenes positivos o antecedente de recurrencias múltiples. En un estudio realizado por Castle et al.⁶² se trató con radioterapia y cirugía a 53 pacientes con dfsp. En 13% de los casos la radioterapia fue preoperatoria, y en el 87% restante el tratamiento radiante se realizó en forma posquirúrgica. Durante el seguimiento se observó una tasa de sobrevida libre de enfermedad de 98% a cinco años y 93% a diez años. Las dosis utilizadas fueron de 50 Gy en tratamiento preoperatorio y de 60-66 Gy en radioterapia posquirúrgica. Por tanto, la radioterapia previa a la cirugía en tumores de gran tamaño sería útil en el control local de la enfermedad.⁶²

La combinación de cirugía con radioterapia se considera un tratamiento válido en casos de dfsp recurrentes, tumores de tamaño mayor a 5 cm, márgenes posquirúrgicos positivos, o si el logro de amplios márgenes implicara un defecto funcional o cosmético inaceptable.60-62 Incluso, Sun et al. recomiendan el tratamiento adyuvante con radioterapia en forma sistemática para disminuir la recurrencia local.⁶⁰

Las comunicaciones bibliográficas de pacientes con dfsp tratados con radioterapia se resumen en la tabla 7.^60-62,64,65

 

 

Tabla 7. Radioterapia y tasas de recidiva en el tratamiento de dfsp^60-62,64,65

Pronóstico

El dfsp es un tumor localmente agresivo, con alto riesgo de recurrencias locales posteriores a un tratamiento quirúrgico convencional, pero con bajo riesgo de metástasis (1-3%). La diseminación hematógena es rara y las metástasis se localizan preferentemente en pulmón.¹ También se han descrito casos en cerebro, hueso y corazón.^1,66,67 Más rara aún es la diseminación por vía linfática, por lo que no se considera útil la disección de ganglios linfáticos en forma profiláctica.⁶⁶ En una revisión de la literatura realizada por Rutgers et al.⁶⁶ se observó que de 913 casos, sólo 11 de ellos tenían metástasis en ganglios linfáticos regionales. El pronóstico en los casos metastásicos es muy pobre, siendo resistentes a la quimioterapia, con una sobrevida estimada de dos años desde el diagnóstico de la enfermedad metastásica.^67,68

Los casos de dfsp variante fibrosarcomatosa (dfsp-fs) constituyen 3-20% de todos los dfsp y se asocian a mayor riesgo de desarrollo de recidivas y enfermedad metastásica.⁶⁷ En un estudio recientemente publicado por Liang et al.⁶⁷ se realizó una revisión de los casos de dfsp-fs en la literatura. Se observó un riesgo de metástasis de 14.4% en la variante fibrosarcomatosa (vs. 1.1% en el dfsp clásico), recurrencia local de 29.8% en dfsp-fs vs. 13.7% en dfsp y riesgo de muerte de 14.7% en dfsp-fs vs. 0.8% en dfsp clásico.⁶⁷ Otros factores de riesgo de recidiva local deldfsp incluyen un alto índice mitótico, aumento de la celularidad, márgenes <1 mm12, ubicación en cabeza y cuello18 y localización acral^68,69 (tabla 8).

 

Tabla 8. Factores pronóstico^{12,14,23,66-69}

Las recurrencias locales suelen observarse dentro de los tres años de la primera escisión, aunque también se han descrito recidivas diez años después del primer tratamiento. La US National Comprehensive Cancer Network recomienda un examen clínico total con la inspección del sitio de dfsp primario cada seis a 12 meses, teniendo en cuenta una nueva biopsia de cualquier área sospechosa.²²

Conclusiones

El dfsp es un sarcoma cutáneo que si bien raramente metastatiza, presenta gran morbilidad debido a la elevada tasa de recurrencias locales.

La cirugía convencional presenta elevados índices de recidiva, y al utilizar márgenes preestablecidos puede ocasionar la resección innecesaria de tejido sano.

La cirugía micrográfica de Mohs es la técnica de elección en el tratamiento del dfsp, dado que presenta la menor tasa de recidivas con mayor conservación de tejido sano. Tanto la cmm como la técnica de slow Mohs constituyen la primera indicación en tumores de localización en cabeza y cuello, extremidades y lesiones con recurrencias previas.

En tumores de gran tamaño inicialmente inoperables, debe considerarse el tratamiento neoadyuvante con radioterapia o farmacológico con imatinib a fin de reducir el tamaño tumoral.

La combinación de cirugía con radioterapia posoperatoria se considera un tratamiento válido en casos de dfsp recurrentes, tumores de tamaño mayor a 5 cm, márgenes posquirúrgicos positivos, o si el logro de amplios márgenes implicara un defecto funcional o cosmético inaceptable.