Value of patch testing in pediatric patients with atopic dermatitis: Experience at an urban healthcare center.

Patricia Vara Arredondo,¹ Diana Elizabeth Medina Castillo,² María del Socorro Romero Figueroa³

1 Médica cirujana (tesista pregrado Facultad de Medicina UAEMex
2 Dermatóloga, Hospital General Regional 220 “Lic. Vicente Villada”, Instituto Mexicano del Seguro Social; profesora, Clínica de Dermatología, pregrado de la Universidad Autónoma del Estado de México; Presidente, Sociedad Mexiquense de Dermatología.
3 Doctora en investigación; coordinadora auxiliar de Investigación en Salud, Jefatura de Prestaciones Médicas, Instituto Mexicano del Seguro Social, Delegación Poniente.

Introducción

La dermatitis por contacto alérgica e irritativa es considerada un padecimiento poco frecuente en pacientes pediátricos, por lo que las pruebas epicutáneas no suelen aplicarse de manera rutinaria en este grupo poblacional. Los argumentos sobre la escasa incidencia incluyen el escaso desarrollo inmunitario infantil y su limitado contacto con alérgenos que, habitualmente, se encuentran sólo en centros de trabajo.

Los procesos responsables de la dermatitis por contacto alérgica son apenas incipientes en el nacimiento y se desarrollan más lentamente que otros mecanismos de resistencia como fagocitosis y producción de anticuerpos circulantes, amén de que el potencial de sensibilización se incrementa con la exposición continua.²

En contraste, otros autores postulan que la dermatitis por contacto en niños es un trastorno frecuente que debe sospecharse ante la presencia de dermatitis atópica, dermatitis de manos, dermatitis plantar juvenil y eczema numular de difícil control. En pacientes pediátricos, en vez de considerar etiopatogenias propias de enfermedades profesionales –como la dermatitis por contacto aerotransportada del adulto–, el clínico habrá de apoyarse en su experiencia profesional para realizar una revisión exhaustiva de los objetos que los niños manipulan cotidianamente, como juguetes o muñecos de peluche.^3,4,5

En la clínica, dermatitis por contacto alérgica puede manifestarse con signos clásicos como eritema, vesículas (en el caso de una dermatitis de evolución aguda y algunos casos de evolución crónica con liquenificación); hipopigmentación ocasionada por compuestos del hule que tienen hidroquinona); urticaria por contacto; dermatitis perioral; lesiones similares al eritema polimorfo; y foto-alergias.

Entre las múltiples complicaciones de la dermatitis por contacto en niños hay una que merece especial atención y ésa es la asociación con dermatitis atópica. Según algunos autores, la dermatitis por contacto alérgica es menor en niños con atopia por la disminución de la respuesta linfocitaria Th1, que interviene en la fisiopatología de la dermatitis por contacto, en tanto que otros afirman que la dermatitis por contacto es común en niños con dermatitis atópica debido a alteraciones de la barrera cutánea, con la consiguiente susceptibilidad al paso de alérgenos y mayor sensibilidad a los mismos.^6,7,8

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo en el Centro de Salud Urbano “Cáritas El Ranchito” de Toluca, Estado de México.

La población de estudio abarcó a todos los pacientes pediátricos diagnosticados con dermatitis atópica y atendidos en el servicio de Dermatología de dicho centro, con los siguientes criterios de inclusión:

1. Pacientes de ambos géneros con edades de 6 meses a 18 años.
2. Diagnóstico de dermatitis atópica leve a moderada sin tratamiento.
3. Diagnóstico de dermatitis atópica y dermatitis por contacto irritativa o alérgica.
4. Disponibilidad de tiempo para realizar pruebas epicutáneas.

Los criterios de exclusión fueron:

1. Pacientes gestantes o lactando.
2. Diagnóstico incorrecto de dermatitis por contacto irritativa o alérgica.
3. Dermatitis de área del pañal.
4. Inmunosupresión congénita o adquirida, previamente valorada por el servicio de Pediatría.

A fin de establecer el diagnóstico de dermatitis atópica se utilizaron los criterios clínicos de Hanifin y Rajka 1980,¹ confirmando el trastorno con tres o más de los criterios mayores aquí enumerados:

1. Prurito.
2. Morfología y distribución típicas.
3. Dermatitis crónica o crónicamente recurrente.
4. Historia familiar o personal de atopia.

Así mismo, los pacientes debían reunir por lo menos tres criterios menores (Cuadro 1).

Cuadro 1. Criterios menores de Hanifin y Rajka¹

Para valorar la intensidad de la dermatitis atópica se utilizó el Índice de Severidad de la Dermatitis Atópica (SCORAD, por sus siglas en inglés) desarrollado por European Task Force on Atopic Dermatitis ( Grupo de Trabajo Europeo en Dermatitis Atópica). Esa herramienta evalúa el área afectada por la dermatitis, la severidad de las distintas lesiones (eritema, edema, pápulas, exudado/costra, excoriación, liquenificación y sequedad) y proporciona una escala visual análoga para síntomas subjetivos (prurito y pérdida de sueño), calificando la entidad como leve, moderada o grave (Cuadro 2).

Cuadro 2. Grado de severidad SCORAD

Pruebas epicutáneas

Las pruebas epicutáneas permiten establecer el diagnóstico de dermatitis por contacto alérgica y descartar una dermatitis irritativa. Cabe mencionar que tanto las pruebas como la interpretación de los resultados fueron realizadas por un dermatólogo capacitado.

Las materias primas de las pruebas epicutáneas son de la más alta pureza y reciben un tratamiento especial para formar pequeñas partículas que se incorporan al petrolato utilizado como vehículo. Las sustancias y el petrolato se presentan en jeringas de polipropileno de 5 ml, mientras que las sustancias en solución líquida se comercializan en contenedores de polipropileno de 8 ml. Los alérgenos que no se usan frecuentemente pueden almacenarse en un lugar fresco y protegido de la luz.

Para este estudio se aplicaron las pruebas epicutáneas de la Serie Estándar Europea (Chemo Technique^®; Cuadro 3)⁹ utilizando una unidad de prueba (IQ Ultra^®) con la siguiente conformación:

1. Cámara con filtro de papel incorporado.
2. Borde de la cámara con cubierta adhesiva para optimizar la adherencia a la piel y eliminar posibles fugas. Esto crea un sistema cerrado que asegura la oclusión y limita la reacción dentro de la unidad.
3. Cámara del tamaño requerido para aplicar múltiples unidades de prueba (parches) en la espalda del paciente.

Cuadro 3. Serie Europea S-1000⁹

Siempre que se utilicen alérgenos líquidos es necesario depositar una gota de la solución en el papel filtro de la cámara (alrededor de 25 µl).

Las pruebas administradas a los adolescentes fueron aplicadas en la parte superior de la espalda y evitando la línea media, tanto para prevenir irritaciones en las prominencias vertebrales como para permitir una interpretación correcta. En niños mayores de 6 meses, preescolares y escolares, los parches se colocaron en la parte superior del brazo, con doble protección para evitar que al jugar y sudar se despegaran. Los parches fueron retirados con cuidado transcurridas 48 horas y tras una espera de 20 minutos se realizó la primera interpretación, haciéndose una segunda lectura a las 72 horas. Cuando los resultados fueron dudosos o podían deberse a alérgenos tardíos, se realizó una tercera interpretación al cabo de 96 horas.

El tiempo que los parches permanecieron adheridos fue asentado en la hoja de consentimiento informado, previa indicación de que los sujetos no debían bañarse ni realizar ejercicios para evitar la sudoración. En el caso de las niñas, se informó del riesgo de interpretaciones erróneas por el uso del sostén. En todos los casos se descontinuó el uso de esteroides tópicos y sistémicos. Las pruebas fueron asentadas con apego al estándar internacional:

• RN – Reacción negativa.
• ? – Dudas en la reacción.
• + – Reacción débil (no vesicular).
• ++ – Reacción fuerte (edema o vesicular).
• +++ – Reacción extrema (ulcerativa o ampollar).
• IR – Reacción irritante

El método estadístico utilizado fueron frecuencia y promedios simples de estadística mediante el paquete estadístico SPSS X.

Resultados

De un población de 419 menores atendidos en el servicio de Dermatología del Centro de Salud “Cáritas El Ranchito” durante un periodo de 7 meses, fueron seleccionados 142 candidatos y de ellos, la población final consistió de 21 menores que reunían los criterios de estudio.

La composición por géneros fue de 15 niñas (71.4%) y 6 niños (28.5%), agrupados en la siguiente distribución etaria: 6 meses-12 meses: 1 (4.7%); 2-9 años: 9 (42.8%); y 10-18 años: 11 (52.3%).

Los antecedentes patológicos heredofamiliares y personales más comunes incluyeron: dermatitis atópica (18 = 85.7%); rinitis adicional a dermatitis atópica (3 = 14.2%); y asma (1 = 4.7%) .

Los agentes causales sospechosos incluyeron crema perfumada, polvo de construcción, calzado, detergente, clioquinol, retinol con neomicina (vitacilina^®), “Pomada de la Campana^®” (petrolato, oxido de zinc, parafina, fragancia y alantoína), pantalones de mezclilla, aceite puro de almendras dulces, joyería de fantasía, crema de hidrocortisona, ungüento de cloranfenicol, crema de betametasona, hebillas metálicas, maquillaje y “gel con brillos” para el pelo, así como guantes de látex (Gráfica 1).

Gráfica 1. Distribución de alérgenos previos

La presentación clínica de la dermatitis atópica fue principalmente flexural, con afectación de párpados (13 casos); facial (1); dermatitis numular (3); y dermatitis plantar juvenil (4). Se buscaron intencionadamente los criterios clínicos mayores de Hanifin y Rajka para corroborar el diagnóstico. Todos los sujetos que participaron en el estudio presentaban 3 criterios mayores y 4 o más criterios menores. y todos los pacientes que entraron al estudio contaron con 3 mayores 4 o más de los menores (Fotografías 1 y 2).

Fotografía 1. Dermatitis atópica en paciente masculino de 1 año.

Fotografía 2. Eccema atópico flexural en escolar de 10 años.

La severidad de la dermatitis atópica fue determinada con SCORAD obteniéndose un promedio de 23.8 (predominio de dermatitis atópica leve a moderada; Gráfica 2)

Gráfica 2. Valores SCORAD en este estudio

La interpretación de las pruebas epicutáneas arrojó los siguientes resultados:

• 7 pacientes con positividad a níquel.
• 1 paciente positivo a cromo.
• 13 pacientes negativos (Gráfica 3).

Gráfica 3. Dermatitis por contacto alérgica en pacientes pediátricos con dermatitis atópica – Alérgenos positivos

Níquel: 5 niñas y 2 niños produjeron lecturas positivas al contacto alérgico con níquel, asociado con joyería de fantasía, reloj, calzado, hebilla, botón del pantalón de mezclilla, “gel con brillos” y detergente (Fotografías 3, 4, 5).

Fotografía 3. Niña de 6 años con dermatitis por contacto aguda secundaria a níquel (uso de rímel).

Fotografía 4. Dermatitis por contacto irritativa (fototóxica) en niña de 4 años.

Fotografía 5. Adolescente de 13 años con dermatitis por contacto al níquel unilateral donde la pila del reloj tenía contacto con la piel.

Cromo: La positividad al cromo fue asociada con detergente y clasificada como una dermatosis laboral (era una adolescente que hacía trabajo doméstico remunerado; Fotografía 6).

Fotografía 6. Patrón numular característico de dermatitis por contacto al cromo.

Negatividad: Las pruebas negativas (9 niñas = 42.8%; 4 niños = 19%) fueron clasificadas como dermatitis irritativa.

Discusión

Diversos autores han sugerido que la dermatitis atópica suele complicarse más frecuentemente con una dermatitis por contacto irritativa que con la dermatitis por contacto alérgica y en ese sentido nuestros resultados corroboran tal impresión.

Respecto de nuestra distribución etaria, cabe señalar que no obtuvimos pruebas positivas en el grupo de menores de un año. En cuanto a la distribución por género, el mayor porcentaje de presentación de dermatitis por contacto alérgica en las niñas fue secundario al uso de joyería de fantasía (bisutería), gel capilar con diminutos fragmentos de papel metálico y los botones del pantalón de mezclilla. En todos los casos se practicó la prueba de dimetilglioxima para corroborar que níquel era el agente causal.

No se registraron exacerbaciones de la dermatitis atópica al aplicar las pruebas epicutáneas. Los menores fueron tratados con fomentos sulfatados para las formas agudas eccematosas y con petrolato para las formas crónicas liquenificadas, tras lo cual se indicó a las madres una serie de medidas higiénico-defensivas para la piel a fin de evitar complicaciones de ambas dermatosis. Hecha la interpretación de las pruebas, se instituyó tratamiento con cremas inertes y esteroides de baja potencia o inhibidores de calcineurina, dependiendo del cuadro clínico.

Aquí es importante hacer hincapié en la búsqueda intencionada y rutinaria de la dermatitis por contacto, debido a que algunos pacientes consideran que las cremas de uso común son inertes cuando, de hecho, contienen compuestos farmacológicamente activos.

En cuanto a nuestra revisión de la literatura existente, encontramos información importante que es necesario compartir.

Cabon et al.¹⁰ intentaron evaluar las respuestas inmunológicas tipo I y IV en 59 niños afectados de dermatitis atópica cuyas edades fluctuaban entre 10 meses y 16 años, y utilizando la técnica de RAST detectaron una elevación de IgE, así como positividad a dermatophagoides pteronyssinus y farinae, árboles y plantas. Como la serie estándar fue negativa, concluyeron que la severidad de la dermatitis atópica puede incrementarse con la exposición del paciente a alérgenos aéreos (aunque también se ha postulado que la severidad puede estribar en una respuesta alérgica a ciertos alimentos).

Pambor et al.¹¹ utilizaron las pruebas de Leuko-Test para comparar niños atópicos y no atópicos con resultados similares en las dos poblaciones, y obteniendo pruebas positivas para níquel, cloranfenicol, parabenos.

Aun cuando algunos autores insisten en que los antecedentes de atopia personal o familiar predisponen a una mayor incidencia de dermatitis por contacto alérgica,¹² sólo se ha observado que los niños con dermatitis atópica tienen mayor sensibilidad a níquel, hidrocortisona y timerosal, pero la diferencia no es estadísticamente significativa respecto de niños sin atopia.^13,14

Si bien ha sido difícil definir la epidemiología de la dermatitis por contacto alérgica en niños, debido a que se han realizado pruebas epicutáneas con poblaciones pediátricas muy heterogéneas que abarcan desde 4 meses de edad hasta 18 años y a menudo incluyen pacientes con dermatitis atópica y psoriasis palmo-plantar, Roul et al.¹⁵ proponen que el porcentaje de positividad oscila entre 13-66% de los pacientes pediátricos.¹⁵ Al respecto, aún se debate la relevancia de las pruebas de contacto positivas, ya que el paciente puede sensibilizarse sin tener una dermatitis por contacto activa.

Hay informes de casos aislados y poco frecuentes como la alergia a compuestos de las vacunas. Investigadores daneses identificaron 13 niños menores de 13 años que desarrollaron dermatitis por contacto alérgica aguda en el sitio de inoculación y las pruebas al parche dieron positivo al aluminio contenido en las vacunas. Así mismo, la revisión de la literatura reveló el caso de un lactante de 18 meses de edad con positividad a fenoxietanol (antimicrobiano), componente de la vacuna triple o DPT.^16,17

Diversas publicaciones que han revisado la aplicación de pruebas epicutáneas en niños coinciden en que deben practicarse en todos los casos en que exista sospecha de dermatitis por contacto alérgica, pero utilizando concentraciones para adultos e interpretándolas en un lapso de 24 o 48 horas. Las pruebas más utilizadas han sido las que corresponden a la Serie Estándar Europea (Finn Chamber y Scanpor^®), definidas por el Grupo Internacional para el Estudio de la Dermatitis por Contacto (ICDRG, por su siglas en inglés) y han sido administradas a un amplio sector poblacional pediátrico con edades que oscilan de 4 meses a 16 años.

Levy¹⁸ aplicó pruebas al parche a 54 niños franceses encontrando 32 casos positivos a uno o más alérgenos; de ellos, los más relevantes fueron mercurio, níquel, cobre y cobalto, con cosméticos, resinas y compuestos del hule en segundo lugar. El grupo etario más afectado fue el de 3-6 años.

En su revisión, Pevny et al.^19,20 concluyeron que las pruebas negativas son 10 veces más comunes que las positivas y que el gran número de pruebas negativas apunta a que la piel de los niños tolera las concentraciones usadas en adultos ya que no desarrollaron dermatitis por contacto irritativa. Los 147 niños estudiados arrojaron resultados relevantes para níquel, cobalto, Parafenildiamina (PADP), Paraaminobenzóico (PAAB), PPD y dicromato de potasio.

En Escocia, Rademaker et al.²¹ concluyeron que metales, fragancias y compuestos del hule eran los principales sensibilizadores mientras que para el grupo italiano de Balato,²¹ que utilizó la serie pediátrica de Finn Chamber, los agentes más relevantes fueron níquel, cobalto y etilendiamina.

El equipo español de Sevila et al.²³ obtuvieron 37% de positividad en una población de estudio de 272 niños, la mayoría para níquel, compuestos del hule, cloruro de mercurio y sales de cobalto.

Sin embargo, investigadores de Grecia, Escocia, Inglaterra, Alemania y Francia han concordado en un aspecto de los resultados de las pruebas epicutáneas: los agentes causales más relevantes son metales (níquel, cobalto, mercurio y dicromato de potasio), fragancias y medicamentos tópicos.^{24,25,26,27,28,29}

Shah et al.³⁰ hicieron un seguimiento de 4 años para identificar las causas de la dermatitis plantar juvenil y del eczema de los pies, para lo cual practicaron pruebas epicutáneas a 29 niños obteniendo resultados positivos principalmente para compuestos del hule, adhesivos y compuestos utilizados en la piel del calzado.³⁰

Wantke et al.³¹ realizaron un estudio con niños, adultos y ancianos con los siguientes hallazgos: la población pediátrica manifestó alergia a metales y timerosal, mientras que los adultos respondieron al contacto con timerosal y níquel, y el grupo geriátrico dio positivo a níquel y bálsamo de Perú. Con estos resultados, concluyeron que las pruebas epicutáneas están indicadas en los dos extremos de la vida, siempre y cuando los antecedentes y las manifestaciones clínicas hagan sospechar de dermatitis por contacto alérgica.

Según los expertos en dermatitis por contacto es posible aplicar pruebas epicutáneas a niños y pacientes con dermatitis atópica (DA), usando la debida precaución, concientizando a la familia sobre posibles exacerbaciones de la dermatitis, y explicando claramente los resultados.

Hay que recordar que la fisiopatología de la DA es resultado de una interacción compleja de diferentes genes y factores ambientales, como agentes infecciosos, defectos en la función de la barrera cutánea y respuestas inmunológicas,³² mientras que la respuesta inflamatoria de la piel en esta entidad se caracteriza por activación de linfocitos T, células dendríticas, macrófagos, queratinocitos, células cebadas y eosinófilos.

Una vez que las células inflamatorias infiltran el tejido, responden a gradientes quimiotácticos dependientes de citocinas y quimiocinas quimioatrayentes que emanan de sitios de lesión o infección. Esas moléculas juegan un papel crítico en la naturaleza del infiltrado inflamatorio de la DA.³³ El inicio de DA está fuertemente asociado con la producción de citocinas productoras de TH2, notablemente IL-4 e IL-13. El isotipo mediador que activa la síntesis de IgE y la sobrerregulación de la expresión de las moléculas de adhesión y las células endoteliales, IL-4 e IL-13 están implicadas en la fase inicial de la inflamación del tejido, mientras que citocina TH2 IL-5, está involucrada en el desarrollo y mantenimiento de la eosinofilia, y predominan en la forma crónica de la enfermedad .

La persistencia de DA crónica también involucra la producción de citocinas semejantes a TH-1, IL-12 e IL-18, así como una severa remodelación-asociación de citocinas, como IL-11 y TGF-b1, que suelen expresarse en las formas crónicas del padecimiento.^34,35

El cuadro clínico de DA consiste de piel seca (incluso en la piel sin lesiones) y aumento en la pérdida transepidérmica de agua. Las ceramidas, en particular, son las principales moléculas para retención de agua en el espacio extracelular del estrato córneo y tienen una función de barrera.^36,37 Se ha observado que los pacientes con DA tienen cambios en el PH del estrato córneo, condición que podría perjudicar el metabolismo de los lípidos en la piel. Así mismo, la sobreexpresión de la enzima quimiotríptica en el estrato córneo también parece contribuir a la ruptura de la barrera epidérmica en DA.³⁸ Esto permite la entrada de irritantes y alérgenos que desencadenen una respuesta inflamatoria, contribuyendo a la hiperreactividad cutánea característica de DA. La mayor susceptibilidad a irritantes en estos pacientes es, por tanto, el defecto primario en la diferenciación epidérmica debido al daño de la piel como consecuencia de la inflamación.

Las pruebas de alimentos con control placebo han demostrado que los alérgenos alimentarios pueden inducir eccema en un subgrupo de niños con DA.^39,40 Los pacientes pediátricos con alergias alimentarias producen respuestas positivas cutáneas inmediatas o en la determinación de IgE sérica como respuesta directa ante diferentes alimentos, sobre todo huevo, leche, trigo, soya y maní.^41,42

La sensibilización por contacto a los medicamentos tópicos ocurre con frecuencia en paciente con DA, especialmente adultos. En casos en que la dermatitis empeore pese al tratamiento, será necesario descartar una dermatitis por contacto aplicando pruebas al parche.

A menudo, el paciente con dermatitis atópica presenta sensibilización al níquel o la neomicina, agentes que pueden exacerbar la enfermedad y no es infrecuente que el mismo paciente atópico presente urticaria aguda o una crisis de anafilaxia que complica el cuadro, confundiendo el diagnóstico y haciendo aún más recidivante el padecimiento.

Los individuos con antecedentes de dermatitis atópica suelen tener problemas laborales debido a que la enfermedad puede exacerbarse por diversos mecanismos o agentes que incluyen: cambios bruscos de temperatura; sudoración; ropa de lana o fibras sintéticas; grasas y ungüentos; trabajos de mucha tensión; o un ambiente “contra reloj”.

En muchas ocasiones los pacientes atópicos suelen tener reacciones pustulosas al aplicar pruebas epicutáneas con sales metálicas y el clínico debe estar alerta para no interpretar esta respuesta como una prueba positiva de sensibilización, ya que se trata de un fenómeno irritativo en el que se combinan la oclusión y el metal.

Si se tienen en cuenta la gran cantidad de medicamentos utilizados durante los brotes de la enfermedad, cabría esperar una gran incidencia en la sensibilización alérgica; sin embargo, este fenómeno no aparece con excesiva frecuencia.

Diversos autores han estudiado la incidencia de dermatitis por contacto alérgica en pacientes con dermatitis atópica y sus resultados apuntan a que la concomitancia no es es frecuente. Sin embargo, la superposición de una alergia de contacto y dermatitis atópica es un tema controvertido que debe investigarse con más detenimiento, porque indiscutiblemente existe y además, se sabe que al complicarse la dermatitis por contacto, los brotes de dermatitis atópica empeoran y tienden a manifestarse de forma aguda y eccematosa. Por ningún motivo habrán de practicarse, a estos pacientes, pruebas de escarificación, epicutáneas, ni vacunas con sensibilizadores, pues el cuadro eccematoso se diseminaría y agravaría.

Se sabe que muchos pacientes con dermatitis atópica son alérgicos a neomicina, pero no hay seguridad de que la constitución atópica conlleve una predisposición de sensibilización con neomicina. Por otra parte, hay que recordar que la neomicina es un alérgeno de lectura tardía, de modo que está indicado revisar al paciente una o dos semanas después de aplicar pruebas epicutáneas para evaluar su positividad al alérgeno.

Se desconoce el mecanismo por el cual la lana produce prurito en pacientes atópicos, aunque se ha postulado que estriba en la inhalación del polvillo de ese material o en sus fibras, que son muy largas y tienen un efecto irritante en la piel. En estos casos, el agente a investigar es lanolina, considerada un alérgeno tardío y débil por lo que se deben verificar nuevamente las pruebas dado que pueden arrojar una positividad tardía.

Otro alérgeno que puede mimetizar o empeorar una dermatitis atópica es el níquel. Luego de aplicar las pruebas epicutáneas con este metal, los pacientes suelen presentar reacciones pápulo-pustulosas en el sitio del parche, las cuales deben interpretarse como irritativas

Otras reacciones leves y pustulosas son las que producen ciertas proteínas animales o vegetales, de modo que debe procederse con cautela y no dar por descontado algún falso positivo para alergia de contacto.

Por todo lo anterior, es importante realizar las pruebas en pacientes con antecedentes de dermatitis atópica en el momento en que la piel no se encuentre eccematosa, y verificar que la prueba sea positiva; esto es, que la reacción sobresalga del parche y produzca prurito localizado en la zona de prueba.

En casos de dermatitis atópicas confinadas a manos el diagnóstico diferencial deberá contemplar la dermatitis irritativa por detergentes, sensibilización a níquel y cromo, en tanto que la dermatitis plantar juvenil obliga a descartar una dermatitis alérgica o irritativa provocada por el calzado.

Son pocas las publicaciones que describen pruebas epicutáneas en niños, tal vez porque algunos autores no consideran este trastorno como una forma de alergia, lo que ha desencadenado gran controversia en otras especialidades que afirman lo contrario.^43,44

El manejo terapéutico y psicológico de niños atópicos con la complicación de dermatitis por contacto alérgica es complicado, debido a que no se han esclarecido los mecanismos que favorecen esta asociación y a que escasean las evidencias sobre la etiología de la dermatitis atópica, considerada una dermatosis multifactorial.

Los grupos etarios afectados están determinados por el alérgeno. Preescolares y escolares suelen presentar sensibilización a las sustancias que componen los medicamentos tópicos mientras que el gran sector poblacional que inicia actividades laborales en la adolescencia, manifiesta sensibilidad a otros agentes. Por ejemplo, los jóvenes que trabajan en la industria de la construcción a menudo presentan sensibilización al cromo.

Nuestra población de estudio no arrojó diferencias significativas en cuanto a la incidencia por género, pues niños y niñas fueron positivos a la prueba del níquel utilizado en botones metálicos, ornamentos y bisutería. La creciente popularidad del piercing (aplicación de ornamentos en distintas partes del cuerpo) ha incrementado la sensibilidad a dicho metal variando la topografía alérgica, que comienza a manifestarse cada vez con más frecuencia en alas nasales, labios y mentón. En todos estos casos estará indicado aplicar una prueba de dimetilglioxima para prevenir el contacto de bisutería que contenga níquel.

Una vez identificado el alérgeno, es imprescindible interrumpir el contacto. En el caso del níquel es necesaria una legislación para la industria que, en la medida de lo posible, evite su uso o favorezca su sustitución con otros metales, debido a la sensibilidad que presentan grandes sectores poblacionales.

Son muchas las medidas preventivas que pueden indicarse a los pacientes pediátricos con dermatitis por contacto irritativa. Por ejemplo, evitar que los niños jueguen en lugares herbosos; vestirlos con ropa protectora de algodón; en casos de alergia al calzado, investigar los materiales que lo componen, determinar las sustancias utilizadas en el curtido del cuero e identificar los adhesivos usados en la fabricación.

Desde hace décadas se ha considerado que la dermatitis atópica es una enfermedad que predispone a alergias respiratorias y cutáneas; sin embargo, algunos autores han demostrado que la dermatitis por contacto alérgica no es frecuente en niños que presentan alguna manifestación de atópica, ya sea dermatitis, rinitis o asma.

Si bien el presente trabajo tenía la intencionalidad de demostrar alergias cutáneas en niños con dermatitis atópica, tropezamos con algunos inconvenientes. De ellos, el más importante fue que nuestra investigación no tuvo significancia estadística debido a la escasa población de niños con dermatitis atópica y sospecha de dermatitis por contacto.

Otras limitantes fueron la limitada educación de los padres y sus dificultades para entender los conceptos explicados. En general, los progenitores pensaban que el niño era alérgico sólo por ser portador de dermatitis atópica, lo que obligó a describir el padecimiento de otra manera para que no confundieran las pruebas epicutáneas con pruebas de pinchazo, raspado o de alérgenos aéreos y alimentos.

En conclusión, el alérgeno predominante en nuestro estudio, como en muchos otros, fue níquel, metal que –pese a las advertencias dirigidas a la industria- sigue utilizándose en nuestro país para la fabricación de ornamentos, bisutería y demás artículos de uso personal.