Pitiriasis alba: una revisión

Paulina Nundehui Cortés-López,¹ Jaime Antonio Miranda-Martínez,¹ Estefanía Guzmán-Montijo,¹ Víctor Alan Morales-González,¹ Eder R. Juárez-Durán² y Roberto Arenas²

1 Médico pasante de Servicio Social, Sección de Micología
2 Sección de Micología
Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México

Resumen

La pitiriasis alba es una dermatosis común, más frecuente entre pacientes de tres a 16 años, 90% se observa en menores de 12 años. La etiología no se ha esclarecido del todo, se le atribuyen una gran variedad de factores, entre los que destacan: exposición prolongada al sol, baños corporales frecuentes, piel oscura y dermatitis atópica. Nuestro objetivo es presentar información actualizada de una dermatosis común y poco estudiada en fototipos oscuros.

Palabras clave: pitiriasis alba, infancia, dermatitis atópica.

Abstract

Pityriasis alba is a frequent skin disorder, mainly observed between three to 16 years of age, 90% of the cases occur in children under 12 years of age. The etiology has not been fully clarified, nevertheless a wide variety of risk factors have been attributed to it, such as: prolonged sun exposure, frequent body baths, dark skin phototype and atopic dermatitis. The objective of this review is to provide updated information of a common and understudied skin disease that affects mainly dark skin types.

Keywords: pityriasis alba, childhood, review article, atopic dermatitis.

Introducción

La pitiriasis alba, también denominada pitiriasis estreptogénica o pseudoleucoderma atopicum, es un trastorno cutáneo común y benigno de la piel.1 Su nombre hace referencia a su aspecto clínico: pityra (cáscara de cereales, salvado) y albus (blanco). Afecta al 1% de la población general y aproximadamente al 9.9% de la población pediátrica, con mayor frecuencia se diagnostica en niños y adolescentes.1-5 Fue descrita por primera vez por Gilbert en 1860, y posteriormente por Fox en 1923. El nombre, sin embargo, se lo dio O’Farell en 1956.1,2

Se caracteriza por manchas hipocrómicas únicas o múltiples, ovaladas o redondas, suelen medir entre 0.5 a 5 cm y se localizan en áreas fotoexpuestas. La evolución natural ha permitido distinguir varias etapas en su desarrollo.

1. La lesión primaria se caracteriza por la formación de una placa eritematosa con bordes activos, la cual tiene una duración de varias semanas.6
2. Lesión secundaria, en esta fase el eritema cede, dejando escamas finas.
3. En la lesión terciaria se presentan manchas hipocrómicas de 0.5 a 5 cm de diámetro, con descamación fina. De acuerdo con Miazek y colaboradores,1 se han descrito tres variantes clínicas: clásica, extensa y pigmentada (tabla 1).

De las tres variantes clínicas, las formas extensa y pigmentaria se consideran raras. La pitiriasis alba extensa se caracteriza por lesiones típicas pero generalizadas, no es precedida por eritema y las lesiones tienden a ser menos escamosas, asintomáticas y más persistentes, además de que tiene mayor simetría y afecta el tronco, se observa más en adultos. La pitiriasis alba pigmentada es una variante que se asocia con dermatofitosis.1,2,7,8

Epidemiología

Es de distribución mundial, afecta con mayor frecuencia a la población pediátrica de entre tres a 16 años, el 90% son menores de 12 años. Los estudios han demostrado una mayor prevalencia en Egipto (18%) y Malí (20%).8 La incidencia se estima de 1.9 a 5.2%, es mayor en fototipos oscuros, mientras que en los fototipos más claros la falta de contraste puede enmascarar las lesiones.6,9

Aun cuando es una de las dermatosis más frecuentes en la población pediátrica, algunos autores mencionan que existe un importante subregistro de su diagnóstico, debido a que las lesiones suelen ser asintomáticas. En un estudio retrospectivo realizado en el Hospital General de México, se estudiaron 10 mil consultas llevadas a cabo entre los años 1990 a 1994, donde la pitiriasis alba ocupó el tercer lugar en la consulta dermatológica.10

Afecta con mayor frecuencia a pacientes atópicos o con familiares de primer grado diagnosticados con atopia, donde la prevalencia de la pitiriasis alba puede llegar hasta 34%.3-5,11,12

Etiología

No se ha identificado una causa primaria de la pitiriasis alba, es más común en personas con antecedentes de atopia, sin embargo, también se puede presentar en in-
dividuos no atópicos. Algunos autores coinciden en que es una manifestación menor de la dermatitis atópica como resultado de una hipopigmentación postinflamatoria residual.3-5,12-14

Factores de riesgo

Los factores de riesgo identificados comprenden: edad joven, vivir en zonas con climas tropicales y subtropicales, fototipos oscuros, dermatitis atópica, áreas fotoexpuestas, baños frecuentes, exfoliación mecánica y deficiencia de cobre, entre otros. Galadari y colaboradores demostraron un nivel marcadamente más bajo del microelemento en el suero sanguíneo de pacientes con pitiriasis alba que en un grupo control (p <0.001).13,15-17

Durante la pandemia de covid-19, se reportó pitiriasis alba asociada al uso prolongado de mascarilla facial de tela en una niña de ocho años con antecedentes importantes de atopia.15 Toychiev y colaboradores observaron la desaparición completa de las placas hipopigmentadas tras la eliminación de Hymenolepis nana, Giardia lamblia y Enterobius vermicularis en pacientes con pitiriasis alba e infecciones parasitarias.17,18 Por otro lado, se cree que la población afroamericana puede tener una predisposición genética a la xerosis, la cual también se considera un factor de riesgo.17

Fisiopatología

El mecanismo de producción se ha estudiado poco, mucho de lo que se ha investigado es incompatible o contradictorio entre diversos autores, sin embargo, recientemente se encontró como factor desencadenante la radiación ultravioleta, la cual provoca una reacción inflamatoria que lleva consigo la disfunción de melanocitos.17

Se ha descrito la existencia de una pérdida del número, morfología y distribución de melanocitos activos, así como del tamaño de los melanosomas, lo que dificulta su transferencia.17

Histopatología

No está indicada la biopsia y ésta se realiza solamente con fines académicos. Las características de la pitiriasis alba son crónicas e inespecíficas.17 En la epidermis se evidencia hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis y espongiosis. En la capa basal la melanina se encuentra notoriamente reducida junto con la actividad de los melanocitos, lo cual conlleva a una deficiencia en la transferencia de melanosomas hacia los queratinocitos, estos hallazgos coexisten con tapones foliculares y atrofia de las glándulas sebáceas. La dermis puede mostrar vasodilatación e infiltrados mononucleares perivasculares.14,17,19

Karanfilian y colaboradores tomaron biopsia a cinco pacientes de entre siete y 14 años, cuatro hombres y una mujer, todos con dermatitis atópica y pitiriasis alba. Con esto corroboraron que existía espongiosis e interrupción de la transferencia de melanosomas hacia los queratinocitos.19,20 El equipo de Vargas-Ocampo presentó los resultados de biopsias realizadas a 39 pacientes con pitiriasis alba. En las lesiones tempranas observaron tapones de queratina que bloqueaba folículos pilosos (43%), atrofia de glándulas sebáceas (86%), pigmentación irregular por melanina de la capa basal de la epidermis y espongiosis folicular (71%), lo cual confirma los hallazgos descritos previamente.21 Linn y colaboradores hicieron análisis histológicos e inmunoquímicos de 59 biopsias con aguja fina realizadas en Corea del Sur entre 2000 y 2006. Utilizaron la tinción de Fontana-Masson y los anticuerpos s-100, mart-1 y nki-beteb para evaluar la pigmentación y recuento de melanocitos. Se encontró que la cantidad de melanina en la epidermis era significativamente menor que en la epidermis no afectada.22

Antecedentes y exploración física

Los antecedentes familiares o del paciente pueden incluir la llamada marcha atópica caracterizada por dermatitis atópica, rinitis alérgica o asma.22 Las lesiones pueden ser un hallazgo incidental en el examen físico, a menudo existe una gran preocupación cosmética por parte del paciente o sus padres, la cual se vuelve estéticamente más notoria durante la primavera y el verano.22

En la exploración física se encuentran múltiples manchas hipocrómicas, redondas u ovales con márgenes indistintos, únicas o múltiples, acompañadas de eritema leve y descamación fina, afectan principalmente la cara, el cuello, los antebrazos y la parte superior del tórax.22 Por su estrecha asociación se deben buscar datos clínicos de dermatitis atópica como una erupción eccematosa en los pliegues antecubitales, fosa poplítea, eccema del pezón, queilitis y fisuras infraauriculares, xerosis, ictiosis, hiperlinearidad de las palmas, conjuntivitis recurrente; dermatitis de manos y pies, eccema numular, eccema dishidrótico o pliegues de Dennie-Morgan.3-5,22,23

El tiempo de resolución de la dermatosis varía, puede durar meses e incluso años, sin embargo, la mayoría sana en menos de un año.23

Diagnóstico

El diagnóstico es esencialmente clínico, no olvidemos la localización característica de las lesiones dermatológicas, pero debemos sospechar de diferentes entidades que cursan con manchas hipocrómicas (tabla 2).

Diagnóstico diferencial

Cuando el diagnóstico es incierto se deben realizar exámenes complementarios como el examen con lámpara
de Wood; las manchas hipocrómicas en la pitiriasis alba no fluorescen, a diferencia del vitíligo, en éste las lesiones se visualizan con intensidad y tienen una demarcación nítida.24

Si se desea descartar una dermatofitosis se hace el examen directo con hidróxido de potasio (koh). El resultado será negativo para los elementos fúngicos en caso de que se tratase de una pitiriasis alba; este resultado contrasta con la pitiriasis versicolor o la tiña del cuerpo, que serán positivas.24 La biopsia de piel se realiza ante la sospecha de micosis fungoide hipopigmentada.24

Así, el diagnóstico diferencial de la pitiriasis alba incluye: hipopigmentación postinflamatoria secundaria a cualquier etiología; infecciones fúngicas, en específico la tiña del cuerpo y la pitiriasis versicolor, el vitiligo, nevus depigmentosus, psoriasis, dermatitis seborreica, las máculas de la esclerosis tuberosa, la micosis fungoide, hipopigmentación secundaria a medicamentos tópicos como el ácido retinoico, peróxido de benzoilo y corticosteroides, liquen escleroso, sarcoidosis hipopigmentada, leishmaniasis dérmica post kala-azar e hipomelanosis guttata idiopática (tabla 2).13,23,24

Otra entidad a sospechar es la hipomelanosis macular progresiva, que se caracteriza porque presenta lesiones en el tronco y la línea media, rara vez se extiende a las extremidades proximales y la región del cuello o la cara, y con la lámpara de Wood muestra fluorescencia perifolicular roja atribuida a la porfirina.25,26 En México, y otros países endémicos, también se debe considerar el diagnóstico de casos indeterminados de lepra.

Tratamiento

La resolución puede tardar varios meses o años, aunque se ha descrito que la mayoría de los casos sanan en un año.2

Uno de los objetivos principales del tratamiento es la educación para limitar exponerse a los factores desencadenantes, como la exposición a la luz solar, y aplicar protector solar diariamente cada tres o cuatro horas.2,25 El uso de protector solar ayuda a prevenir quemaduras solares coexistentes y disminuye la hiperpigmentación de la piel circundante.2,13,24

Los esteroides tópicos de baja potencia, como la crema o ungüento de hidrocortisona al 1%, pueden reducir el eritema y el prurito y acelerar la repigmentación, éstos se deben utilizar con mesura.2,24

Los emolientes suaves, como la vaselina y las cremas, reducen la descamación y restablecen la barrera cutánea. Se ha informado que el tratamiento con inhibidores tópicos de la calcineurina, como el tacrolimus al 0.1% y el pimecrolimus al 1%, son sumamente eficaces; un estudio prospectivo concluyó que el tacrolimus al 0.03% es superior con respecto al calcipotriol al 0.005% y a los esteroides tópicos, pero debido a su alto costo, es difícil su uso.2 El calcitriol, un análogo tópico de la vitamina d, ha mostrado una eficacia comparable con el tacrolimus. Otras opciones de tratamiento, generalmente reservadas para casos extensos, incluyen psoraleno más fotoquimioterapia ultravioleta a (puva) y fototerapia dirigida con un láser excímer de 308 nm, los cuales contribuyen a una mejora en estos pacientes.2,13,24-30 Nawaf y colaboradores describieron la remisión completa de la pitiriasis alba en 12 casos utilizando el láser excímer, los resultados fueron evidentes después de tres semanas, los pacientes alcanzaron una dosis acumulada de uvb de entre 890 a 1 770 mj/cm2. Los efectos adversos más reportados fueron eritema e hiperpigmentación.29

Pronóstico

La pitiriasis alba es una afección autolimitada y tiene buen pronóstico. La repigmentación es completa en la mayoría de las personas, la dermatosis puede durar días o años, en algunos casos el tratamiento puede acortar su duración.1,27-30

Conclusiones

La pitiriasis alba es una enfermedad común, pero su fisiopatología continúa siendo un misterio, la identificación de factores que contribuyen al inicio y evolución de la pitiriasis alba puede promover el desarrollo de nuevos enfoques terapéuticos.

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