Cancer and skin: the hidden connection of cutaneous metastases

Katherine López Soto,¹ Diana Guadalupe Santamaría Domínguez² y Rosa María Lacy Niebla³

1 Médico pasante del Servicio Social, División de Investigación, Facultad de Medicina, unam

2 Médico pasante del Servicio Social, División de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González

3 Dermatóloga adscrita y jefa del Servicio de Fototerapia, Departamento de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González

RESUMEN

Introducción:las metástasis cutáneas son manifestaciones secundarias de neoplasias internas y pueden ser el primer indicio de un tumor primario desconocido o recurrente. Aunque son poco frecuentes, su incidencia está en aumento.

Desarrollo: se originan por diseminación hematógena, linfática o por contigüidad. Clínicamente aparecen como nódulos eritematosos indoloros cercanos al tumor primario. Su diagnóstico se basa en evaluación clínica, dermatoscopia y estudios histopatológicos.

Discusión: el reconocimiento temprano es clave, ya que las metástasis cutáneas pueden ser la primera señal de cáncer. Su pronta detección permite un manejo oncológico adecuado, aunque el pronóstico es desfavorable, con una supervivencia media de 7.5 meses.

Conclusión: : a pesar de su baja frecuencia, las metástasis cutáneas son un marcador clínico importante. El dermatólogo juega un papel clave en su detección, mejorando el pronóstico del paciente con un diagnóstico oportuno.

Palabras clave: metástasis cutáneas, neoplasia primaria, diagnóstico inmunohistoquímico, diseminación, pronóstico.

ABSTRACT

Introduction: : cutaneous metastases are secondary manifestations of internal malignancies, frequently signaling an undiagnosed or recurrent primary tumor. Although uncommon, their incidence is rising.

Development: these metastases typically arise from tumor cell dissemination through hematogenous, lymphatic, or contiguous pathways. They commonly present as painless, erythematous nodules located near the primary tumor site. Diagnosis hinges on clinical evaluation, dermoscopy, and histopathological studies.

Discussion: the identification of cutaneous metastases is crucial, as they are often the initial sign of an underlying cancer. Early detection facilitates appropriate oncologic management. Despite this, the prognosis generally remains poor, with an average survival of 7.5 months post-diagnosis.

Conclusion: despite their rarity, cutaneous metastases serve as a vital clinical alert. Dermatologists play a critical role in their early detection, thereby potentially improving patient prognosis through timely diagnosis and intervention.

Keywords: cutaneous metastasis, primary neoplasm, immunohistochemical diagnosis, spread, prognosis

Introducción

La piel, el órgano más extenso del cuerpo humano, desempeña múltiples funciones vitales, entre ellas, de barrera inmunológica, regulación de la temperatura y protección entre el medio interno y externo del organismo. Su importancia médica radica no sólo en estas funciones sino también en su capacidad para reflejar signos de enfermedades sistémicas, incluidas aquéllas de alta mortalidad, como las neoplasias.1 En ocasiones la piel actúa como un marcador temprano de procesos patológicos internos, representando el primer signo indicativo de una neoplasia desconocida o una manifestación de una recaída de alguna ya conocida.2

La metástasis cutánea se define como la afectación del tegumento secundaria a la invasión de células tumorales procedentes de un proceso neoplásico primario en otro órgano o tejido, que ocurre a través de la diseminación directa de espacios tisulares, vías linfáticas, vasculares o por la instauración accidental durante los procedimientos quirúrgicos o de muestreo diagnóstico.3 Su tiempo de aparición (tempranas, sincrónicas, metacrónicas) varía según el tipo de tumor primario y su comportamiento biológico, por ello su reconocimiento y abordaje oportunos ayuda a minimizar la morbilidad y mortalidad de los pacientes.2

Patogenia

La patogénesis de las metástasis cutáneas implica varios mecanismos de diseminación y factores biológicos que varían según el tipo de tumor primario y las condiciones del huésped. En la literatura médica se describen varios mecanismos de diseminación, los cuales incluyen clásicamente la vía hematógena, linfática y contigua, éstas se abordan a continuación.4

Hematógena

El establecimiento de las células tumorales en la piel a través del torrente sanguíneo es un proceso complejo y multifacético. Inicia con el desprendimiento de células tumorales del tumor primario hacia la circulación sanguínea, ya sea individualmente o en grupos. Una vez en el torrente sanguíneo, éstas deben sobrevivir a las fuerzas hemodinámicas y evadir la detección inmunológica. Se ha descrito que los grupos de seis a siete células neoplásicas parecen tener mayor probabilidad de sobrevivir, además de que se cree que cuando estas células penetran a través de las paredes de los vasos producen una lesión endotelial que forma un trombo alrededor de ellas, lo que les sirve como protección contra el sistema inmune.5

La capacidad de estas células tumorales para extravasarse a los tejidos secundarios es un paso crucial en la formación de metástasis. Este proceso se ve facilitado por la expresión de receptores de quimiocinas en las células tumorales que interactúan con ligandos en los sitios diana, promoviendo la invasión y la adhesión.6 El microambiente y la inmunosupresión local en el sitio metastásico también juega un papel importante en el establecimiento de las células neoplásicas. En la literatura se describe la adquisición de alteraciones genéticas y la liberación de sustancias por parte de las células tumorales que propician que el ambiente sea más receptivo a su multiplicación.3,5

Un ejemplo de esta vía ocurre en el melanoma, donde se ha documentado que la diseminación hematógena puede ocurrir incluso en etapas tempranas de la evolución de la enfermedad.7

Linfática

Las células tumorales tienen la capacidad de invadir los vasos linfáticos, lo que les permite diseminarse a los ganglios linfáticos regionales y, eventualmente, a sitios distantes. La linfangiogénesis, inducida por factores de crecimiento como el factor de crecimiento endotelial vascular (vegf), contribuye a la expansión de los vasos linfáticos en los tumores primarios y en los ganglios linfáticos de drenaje, promoviendo así la metástasis linfática.8

Un ejemplo de este tipo de diseminación se observa en el melanoma, donde la invasión linfática y el angiotropismo facilitan la metástasis,9 así como en el carcinoma de mama metastásico, en el cual los vasos linfáticos tienen un papel crucial en la diseminación de las células tumorales hacia la piel.10

Contigüidad

La metástasis cutánea por contigüidad se refiere a la diseminación directa de células neoplásicas desde un tumor primario hacia la piel adyacente, sin la intervención de rutas hematógenas o linfáticas. Este tipo de metástasis ocurre frecuentemente cuando el tumor primario está localizado cerca de una superficie cutánea o de órganos adyacentes. Se han identificado ciertos factores como la inmunosupresión local o inflamación crónica, así como los cambios en el microambiente local (la expresión de vegf) que pueden facilitar este tipo de diseminación.4

Un ejemplo clásico de este tipo de vía de metástasis es el nódulo de la hermana Mary Joseph, el cual se desarrolla en el área umbilical debido a la extensión directa de carcinomatosis peritoneal o linfadenopatía superficial.4

Epidemiología e incidencia

La piel es un sitio poco frecuente de presentación de metástasis, y su epidemiología varía según el cáncer primario, edad y género.2 Se estima que las metástasis cutáneas se presentan de 1 a 10% de todos los pacientes con cáncer,1 y en 2% en aquéllos con neoplasia de origen cutáneo primario, algunas de éstas son el melanoma, el carcinoma espinocelular, el carcinoma de células de Merkel y el pilomatricoma maligno.3 Sin embargo, su incidencia está en aumento debido a la mayor sobrevida de los pacientes con cáncer.2

De acuerdo con la revisión de Habermehl y Ko, los tumores primarios que con mayor frecuencia tienden a manifestar metástasis cutáneas son el melanoma en 45% de los casos (figura 1), seguido del cáncer mamario en 2.42% (figura 2), cáncer pulmonar (1.78%), cáncer de orofaringe (1.75%), y cáncer de colon y recto (0.81%).11

Se ha reportado un predominio de frecuencia en el sexo masculino, se estima hasta 37% en hombres con neoplasia maligna, en contraste con 6% en mujeres.11 Se ha investigado que el tumor primario más frecuente en hombres proviene de los pulmones en 11.8% (figura 3), seguido del intestino grueso (11%), la cavidad oral (8.7%) y el riñón (4.7%). Por su parte, en las mujeres el cáncer primario más frecuente proviene de la mama (70%), en segundo lugar del ovario (3.3%), la cavidad oral (2.3%), el pulmón (2%) y el intestino grueso (1.3%). En los niños, la mayor proporción de metástasis cutánea se origina de neoplasias como la leucemia linfoblástica aguda, el rabdomiosarcoma y el neuroblastoma.12

Figura 1. Metástasis de melanoma, se observan múltiples neoformaciones de aspecto nodular y ulcerado, de bordes eritematosos, con pigmentación negruzca, algunas con costras centrales, otras con aspecto necrótico y pigmentación difusa en la piel circundante.

Figura 2. Metástasis de cáncer de mama ductal invasivo, se observa una placa eritematosa extensa con múltiples nódulos exofíticos de aspecto tumoral asimétricos, confluentes con bordes mal definidos con escama en la superficie.

Figura 3. Metástasis de cáncer de pulmón en piel cabelluda caracterizada por una lesión exofítica de aspecto tumoral, con base eritematosa alopécica, bordes mal definidos de 2 cm de diámetro aproximadamente, con costra melicérica central, telangiectasias y escamas superficiales

En un estudio observacional, descriptivo y transversal en el que se utilizó la base electrónica de datos del de partamento de dermatopatología de un hospital público de segundo nivel de la Ciudad de México, se encontraron 65 pacientes con metástasis cutáneas en 35 años, de los cuales, en 63.1% de los casos la metástasis fue el primer signo de una neoplasia primaria no diagnosticada (metástasis precoz). El tumor primario con mayor frecuencia de metástasis fue el de mama (12.3%), seguido por el melanoma (6.1%). Otro hallazgo de relevancia en el estudio fue que 70.8% de los pacientes eran mujeres, a diferencia de las incidencias reportadas en literatura extranjera.13

De acuerdo con Villani y colaboradores,14 el melanoma representa 90% de las muertes causadas por tumores cutáneos primarios. Su creciente incidencia en todo el mundo resalta la importancia de definir su comportamiento metastásico a nivel locorregional y a distancia. En la enfermedad locorregional se puede diferenciar entre recurrencia local, microsatélites, satelitosis y metástasis en tránsito, estos tres últimos términos se engloban dentro del término melanoma localmente avanzado, que representa la forma de diseminación intralinfática del melanoma. Cabe mencionar que la clasificación previa que se basaba en la distancia desde la lesión primaria (2 cm) se eliminó en la octava edición del sistema de estadificación del melanoma del American Joint Committee on Cancer (ajcc).15

La recurrencia local hace referencia a la reaparición del melanoma sobre la cicatriz de la exéresis de la lesión primaria, generalmente debido a una escisión incompleta de la lesión inicial. Las metástasis microsatélites son nidos microscópicos de células tumorales metastásicas, que pueden localizarse de manera cutánea y/o subcutánea, adyacente o profunda al melanoma primario. La octava edición del sistema de estadificación del ajcc amplió la definición para incluir cualquier depósito microscópico discontinuo, independientemente de su tamaño o distancia del tumor principal. Los microsatélites son un factor pronóstico adverso y están asociados con peores resultados de supervivencia y son detectables únicamente bajo el microscopio.15,16

Las metástasis linfáticas dentro o adyacentes al sitio de la biopsia del melanoma o la cicatriz después de la linfadenopatía se denominan metástasis satélite o satelitosis, mientras que las que se ubican entre el tumor primario y la cuenca del ganglio linfático regional se les llama metástasis en tránsito. Finalmente, la metástasis a distancia se refiere a la diseminación del melanoma a órganos o tejidos que están lejos del sitio del tumor primario y de los ganglios linfáticos regionales15 (tabla 1).

Cuadro clínico

Clínicamente, las metástasis cutáneas se manifiestan a través de un amplio espectro morfológico (tabla 2) que incluye pápulas, placas, úlceras, nódulo único o múltiples, simulan procesos inflamatorios, infecciosos, algunas dermatosis benignas, alopecias e incluso el tumor primario.17 Con frecuencia su presentación clásica es un nódulo único, firme, indoloro y eritematoso, limitado a una región,11,12 aunque también se han reportado en múltiples sitios anatómicos con menor frecuencia, de crecimiento rápido, rara vez se ulceran, a menos que sufran algún traumatismo.2

La enfermedad de Paget mamaria es una forma rara de carcinoma in situ que afecta el pezón y la areola, se caracteriza por la presencia de células neoplásicas intraepidérmicas conocidas como células de Paget. Estas células suelen originarse a partir de un carcinoma subyacente en los conductos mamarios y migran hacia la epidermis del pezón a través de los conductos lactíferos, lo que explica porqué no se considera una metástasis. A diferencia de las metástasis, que implican la diseminación hematógena o linfática de células tumorales a sitios distantes, la enfermedad de Paget representa una extensión local del tumor dentro del tejido mamario. La mayoría de los casos están asociados a un carcinoma ductal in situ (cdis) o, menos frecuentemente, a un carcinoma invasor subyacente18 (tabla 2).

Topografía

Usualmente las metástasis cutáneas tienden a localizarse cercanas al sitio del tumor primario, lo que sirve como pista diagnóstica en caso de tratarse de una neoplasia de origen desconocido.12 El tórax anterior y el área abdominal son los sitios más frecuentes en 32 y 20%, respectivamente, también son sitios comunes la piel cabelluda y el cuello.17

La localización de las metástasis cutáneas después de una cirugía de cáncer depende del método quirúrgico. Se reporta una mayor frecuencia en las cirugías laparoscópicas, con mayor frecuencia aparecen las lesiones cutáneas en los sitios de los trócares, específicamente en el puerto de extirpación del tumor4 (tabla 3).

Tiempo

En promedio las lesiones suelen presentarse dentro de los 36 meses posteriores a la identificación del tumor primario y pueden aparecer junto con metástasis en otros órganos.12 Por el tiempo de aparición de las metástasis cutáneas, se clasifican en metástasis tempranas, las cuales se manifiestan en una etapa inicial del curso de la enfermedad y representan el primer signo de un cáncer subyacente, de acuerdo con la literatura, aproximadamente 30% de las metástasis cutáneas se diagnostican antes que el cáncer primario;17 metástasis sincrónicas, es decir, se detectan al mismo tiempo que el tumor primario; y metástasis metacrónicas, se desarrollan meses o años después del diagnóstico del tumor primario (rango promedio de 33 meses hasta 22 años).11

Figura 4. Metástasis de adenocarcinoma de próstata, se observan múltiples neoformaciones circulares, con bordes bien definidos, eritematosas y brillantes, de 1 a 2 cm de diámetro.

Tabla 1. Resumen comparativo de las metástasis locorregionales del melanoma: microsatélite, satelitosis y en tránsito15,16

Tabla 2. Características clínicas y dermatoscópicas de metástasis cutánea según el tumor primario12,13,17

Tabla 3. Sitios anatómicos más frecuentes de metástasis cutánea de acuerdo con el cáncer primario1,3,12