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Colgajo en nota musical

Note flap

María Fernanda Torres Calderón,1 Larissa Michelle Navarro Soberanes1 y José Alfredo2

1 Residente de segundo año de Dermatología
2 Dermatólogo, internista y cirujano dermatólogo
Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubios

Resumen

El Colgajo en Nota Musical (cnm) es un colgajo de transposición angular, que se usa para el cierre de defectos circulares mediante un colgajo de contorno triangular. Se usa particularmente en defectos de las unidades cosméticas faciales, aunque se puede utilizar en otras partes del cuerpo, en especial en la cabeza y el cuello. Se realiza la extirpación tumoral tomando en cuenta las Líneas de Tensión de la Piel Relajada (ltpr), y se procede a trazar una línea tangencial al defecto de aproximadamente 1 a 1.5 veces el diámetro de éste, que termina en un ángulo de alrededor de 50 a 60º con una longitud del diámetro del defecto circular.

Palabras clave: colgajo en nota musical, colgajos de transposición, cierre de defectos circulares.

Abstract

The musical note flap (mnf) is an angular transposition flap, which is used for the closure of circular defects by means of a triangular contour flap. It is used particularly for defects in facial cosmetic units, although it can be used on other parts of the body, particularly the head and neck. Tumor excision is performed taking into account the relaxed skin tension lines (rstl), and a tangential line to the defect of approximately 1 to 1.5 times its diameter is drawn, ending at an angle of approximately 50 to 60º with a length of the diameter of the circular defect.

Keywords: note flap, transposition flaps, circular defect closure.

Introducción

El cnm fue descrito por Walike y Larrabee1 en 1985. Es un colgajo de transposición angular, que en su diseño se parece a la octava nota de la escala musical y nos permite cerrar un defecto circular mediante un colgajo de contorno triangular, para la utilización máxima de los tejidos adyacentes.2 Es un colgajo versátil que se puede usar en varias unidades cosméticas faciales y en otras partes del cuerpo, particularmente en sitios con pliegues naturales, que son ideales para que las cicatrices sean menos aparentes.

Técnica

El diseño del cnm debe seguir las líneas de tensión de la piel relajada (ltpr). Para un defecto circular se pueden dibujar dos tangentes paralelas a las ltpr, obteniendo así cuatro posibles opciones de reconstrucción. Algunas de ellas serán anatómicamente inaceptables, por lo que el cirujano debe elegir la mejor alternativa1 (figura 1). Una vez que se haya encontrado la dirección adecuada del colgajo, los pasos a seguir son los siguientes.

    1. Dibujo de una tangente sobre uno de los lados del círculo paralelo a las ltpr.
    2. Extensión de la tangente a una distancia de 1 a 1.5 veces la longitud del diámetro; aunque está descrito con este rango de longitud, la mayor parte de autores coinciden en 1.5.
    3. Al final de la tangente, se diseña una línea en ángulo de 50 a 60º con una longitud del tamaño del diámetro, creando un colgajo triangular.
Figura 1. Diseño del colgajo en nota musical en relación con las ltpr con las cuatro posibilidades; el cirujano decidirá la mejor opción. Dibujo original en nota que termina como un signo de interrogación extendido. Líneas de máxima extensibilidad (lme).
  1. Se incide, se libera el colgajo, se transpone y se rota hacia el defecto circular. Aunque la punta puede ser redondeada y entonces suturada, se puede realizar la desepitelización y entonces suturarla al defecto. Si observamos tensión al suturar, podemos socavar las líneas de incisión para disminuirla.1-3 El cierre se hace con sutura no absorbible 4 ó 5 ceros que se retira de seis a ocho días. El colgajo inicialmente diseñado a semejanza de la octava nota, cuando se sutura, se parece a un signo de interrogación extendido (figuras 2 y 3).

Discusión

En esencia, el cnm es un colgajo triangular de transposición que comparte algunos movimientos de rotación. El área del colgajo se diseña de forma que corresponde aproximadamente a 25% menos que el área del defecto.2 Se recomienda para defectos menores de 2 cm y, en caso de defectos mayores, se pueden usar 2 colgajos opuestos.1,2 Es un colgajo ideal para el cierre de un defecto circular que puede ser cerrado con mínima deformidad.3 En este sentido, se debe tomar en cuenta que el vector de máxima tensión es perpendicular al lado tangencial del colgajo triangular.1 Aunque se usa primariamente para defectos en la sien, las mejillas y la pared lateral de la nariz, también se puede utilizar en zonas con pliegues naturales como los surcos melolabial o preauricular, en los cuales se lleva a cabo el cierre del sitio donador; asimismo, puede ser una opción para defectos en cualquier parte de la cabeza y el cuello.1,2 Algunas desventajas del cnm es la formación de conos de deflexión en la base del triángulo, que se evitan realizando ángulos menores de 60°. En caso de que se presenten por mal diseño, es posible corregirlos en un primer o segundo tiempo quirúrgico. Como sucede con cualquier otro colgajo, es muy importante conocer los principios de su diseño antes de usarlo. Como ya se comentó, siendo el tamaño del colgajo más pequeño que el defecto, el cirujano debe estar seguro de que cuenta con suficiente elasticidad cutánea para permitir el cierre con mínima tensión. Esto es especialmente importante en defectos de mayor tamaño, en donde la diferencia entre el área del defecto y el colgajo es todavía mayor.

Figura 2. A: Diseño del colgajo con una línea tangencial de aproximadamente 1.5 veces el diámetro del defecto, que se corta con otra línea que forma un ángulo de 60° o menos y del tamaño del diámetro; B: dirección del movimiento de transposición; C: resultado final; D: caso clínico representativo del diseño, despegamiento y sutura del colgajo. Resultado un mes después de la cirugía con un colgajo que se disimula en las ltpr.
Figura 3. Tres casos representativos del colgajo en nota musical. Uno de ellos localizado en la cara posterior del tórax con resultado al mes de la operación, con una cicatriz que sigue las ltpr que permite una movilización adecuada.

Bibliografía

  1. Coates SJ, Kvedar J y Granstein RD, Teledermatology: from historical perspective to emerging techniques of the modern era. Part i: History, rationale, and current practice, J Am Acad Dermatol 2015; 72:563-74.
  2. Perednia DA y Brown NA, Teledermatology: one application of telemedicine, Bull Med Libr Assoc 1995; 83:42-7.
  3. Wang RF et al., Improved patient access and outcomes with the integration on an eConsult program (teledermatology) within a large academic center, J Am Acad Dermatol 2020; 83:1633-8.
  4. Vidaram DA, The history of teledermatology in the Department of Defense, Dermatol Clin 2001; 17:113-23.
  5. Sethman A, Telemedicina y teledermatología (Editorial), Dermatología Argentina 2017; 23:1-2.
  6. Alonso C, Salerni G y Fernández Bussy R, Teledermatología: aplicaciones actuales y futuras, Dermatología Argentina 2017; 23:29-33.
  7. Coates SJ, Kvedar J y Granstein RD, Teledermatology: from historial perspective to emerging techniques of the modern era. Part ii: Emerging technologies in teledermatology, limitations and future directions, J Am Acad Dermatol 2015; 72:577-86.
  8. Di Stefani A, Zalaudek I, Argenziano G, Chimenti S y Soyer HP, Feasibility of a two-step teledermatologic approach for the
    management of patients with multiple pigmented skin lesions, Dermatol Surg 2007; 33:686-92.
  9. Tan E, Yung A, Jameson M, Oakley A y Rademaker M, Succesful triage of patients referred to a skin lesion clinic teledermoscopy (image it trial), Br J Dermatol 2010; 162:803-11.
  10. Warshaw EM, Hillamn YJ, Greer NL et al., Teledermatology for diagnosis and management of skin conditions: a systematic review, J Am Acad Dermatol 2010; 64:759-72.
  11. Ferrandiz L et al., Internet-based skin cancer screening using clinical images alone or in conjunction with dermoscopic images: a randomized teledermoscopy trial, J Am Acad Dermatol 2017; 76:676-82.
  12. Brewer AC et al., Mobile applications in dermatology, jama Dermatol 2011; 149:1300-4.
  13. Flaten HK, St Claire C, Schlager E, Dunnick CA y Dellavalle RP, Growth of mobile applications in dermatology 2017 update, Dermatol Online J 2018; 24(2). Disponible en: https://doi.org/13030/ qt3hs7n9z6.
  14. Gimbel DC, Sohani AR, Prasad Busarla SV, Kirimi JM, Sayed S, Okiro P et al., A static-image tele pathology system for dermatopathology consultation in East Africa: the Massachusetts General Hospital Experience, J Am Acad Dermatol 2012; 67:997-1007.
  15. Koch LH, Lampros JN, De Long LK, Chen SC, Woosley JT y Hood AF, Randomized comparison of virtual microscopy and traditional glass microscopy in diagnostic accuracy among dermatology and pathology residents, Hum Pathol 2009; 40:662-7.
  16. Mooney E, Kempf W, Jemen GB, Koch L y Hood A, Diagnostic accuracy in virtual dermatopathology, J Cutan Pathol 2012; 39:758-61.
  17. Giambrone D, Rao BK, Esfahani A y Rao S, Obstacles hindering the mainstream practice of teledermatopathology, J Am Acad Dermatol 2014; 71(4):772-80.
  18. Fox LP, Practice gaps. Improving accessibility to inpatient dermatology through teledermatology, jama Dermatology 2014; 150:424-5.
  19. Gabel CK et al., Use of teledermatology by dermatology hospitalists is effective in the diagnosis and management of inpatient disease, J Am Acad Dermatol 2021; 84:1547-53.
  20. Barbieri JS, Nelson CA, James WD, Margolis DJ, Littman-Quinn R, Kovarik CL y Rosenbach M, The reliability of teledermatology to triage inpatient dermatology consultations, jama Dermatology 2014; 150:419-24.
  21. Cheeley J, Chen S y Swerlick R, Consultative teledermatology in the emergency department and inpatient wards. A survey of potential referring providers, J Am Acad Dermatol 2018; 79:384-6.
  22. Keller JJ, Johnson JP y Latour E, Inpatient teledermatology: diagnostic and therapeutic concordance among hospitalist, dermatologist, and teledermatologist using store-and-forward teledermatology, J Am Acad Dermatol 2020; 82:1262-7.
  23. Gabel CK et al., Use of teledermatology by dermatology hospitalists is effective in the diagnosis and management of inpatient disease, J Am Acad Dermatol 2021; 84:1547-53.
  24. Millán Núñez-Cortés J, Reussi R, García Diéguez M y Silva Falasco S, covid-19 y la educación médica, una mirada hacia el futuro, Foro Iberoamericano de Educación Médica (fiaem), Educ Med 2020; 21(4):251-8.
  25. Sierra-Fernández CR, López-Meneses M, Azar-Manzur F y Trevethan-Cravioto S, La educación médica durante la contingencia sanitaria por covid-19: lecciones para el futuro, Arch Cardiol Mex 2020; 90(Supl):50-55.
  26. Sánchez-Duque JA, Educación médica en tiempo de pandemia: el caso de la enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19), Educ Med 2020; 21(4):259-60.
  27. Soled D, Goel S, Barry D, Erfani P, Joseph N y Kochis M, Medical student mobilization during a crisis: lessons from a covid-19 medical student response team, Acad Med 2020. doi: 10.1097/ACM.0000000000003401.
  28. Hew KF y Lo CK. Flipped classroom improves student learning in health professions education: a meta-analysis, bmc Med Educ 2018; 18(1):38. doi: 10.1186/s12909-018-1144-z.
  29. García-Espinosa P, Ortiz-Jiménez X, Botello-Hernández E, Hernández-Díaz A y Góngora-Rivera F, covid-19, impacto psicosocial en estudiantes de medicina, Salud Pública de México 2021; 63 Nr. 3:330-1.
  30. Herrera-Añazco P y Toro-Huamanchum CJ, Educación médica durante la pandemia del covid-19: iniciativas mundiales para el pregrado, internado y el residentado médico, Acta Med Peru 2020; 37:169-75.
  31. García-Espinosa P, Ortiz-Jiménez X, Botello-Hernández E, Hernández-Díaz A y Góngora-Rivera F, covid-19, impacto psicosocial en estudiantes de medicina, Salud Pública de México 2021; 63 Nr. 3:330-1.
  32. Campos-Macías P, La educación médica continua en dermatología durante la pandemia por sars-cov-2 (covid-19): rescatando algunos aspectos favorables, dcmq 2021; 19:226-7.
  33. US Centers for Disease Control and Prevention, Using telehealth to expand access to essential health services during the covid-19 pandemic. Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/ 2019-ncov/hcp/telehealth.html.
  34. Chuchuvara N et al., The growth of teledermatology: expanding to reach underserved, J Am Acad Dermatol 2020; 82:1025-33.
    35. <
  35. McKoy K, Antoniotti NM, Armstrong A et al., Practice guidelines for teledermatology, Telemed J E Health 2016; 22(12):981-90.
  36. Wolf JA, Moreau JF, Akilov O et al., Diagnostic inaccuracy of smartphone applications for melanoma detection, jama Dermatol 2013; 149(4):422-6.
  37. Kane CK y Gillis K, The use of telemedicine by physicians: still the exception rather than the rule, Health Aff 2018; 37:1923-30.
  38. Perkins S, Cohen JM, Nelson CA y Bunick CG, Teledermatology in the era of covid-19: experience of an academic department of dermatology, J Am Acad Dermatol 2020; 83:e43-4. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.048.
  39. Giordano V, Koch H, Godoy-Santos A, Dias Belangero W, Esteves Santos Pires R y Labronici P, WhatsApp messenger as an adjunctive tool for telemedicine: an overview; Interact J Med Res 2017; 6(2):e11. doi: 10.2196/ijmr.6214.
  40. Arroyo Menéndez M y Díaz Velázquez E, Las tecnologías digitales en el ámbito de la salud: brechas sociales, accesibilidad y despersonalización, Teknokultura 2021; 18:95-101. Disponible en: https://dx.doi.org/10.5209/TEKN.75516.
  41. oms, Proyecto de estrategia mundial sobre salud digital 2020-2025. Disponible en: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/documents/200067-lb-full-draft-digital-health-strategy-with-annex-cf-6jan20-cf-rev-10-1-clean-sp_1c8b2b9c-4c25-4efb-8553-9f466028b583.pdf?sfvrsn=4b848c08_4.
    42. <
  42. Gerard P, Kapadia N, Acharya J, Chang P y Lefkovitz Z, Cybersecurity in radiology: access of public hot spots and public Wi-Fi and prevention of cybercrimes and hipaa violations, ajr Am J Roentgenol, 2013; 201(6):1186-9. doi: 10.2214/AJR.12.9651.
  43. Wang RF et al., Improved patient access and outcomes with the integration on an eConsult program (teledermatology) within a large academic center, J Am Acad Dermatol 2020; 83:1633-8.
  44. Merrell R y Doarn C, Ethics in telemedicine research, Telemed J E Health 2009; 15:123-4. doi: 10.1089/tmj.2009.9992.
  45. Harvey JB, Valenta S, Simpson K, Lyles M y McElligott J, Utilization of outpatient telehealth services in parity and nonparity states 2010-2015, Telemed J E Health 2019; 25:132-6. doi:10.1089/tmj.2017.0265.
  46. Ley General de Salud. Disponible en: https://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf_mov/Ley_General_de_Salud.pdf.
  47. nom-024-ssa3-2012, Sistemas de información de registro electrónico para la salud. Disponible en: http://www.dgis.salud.gob.mx/descargas/normatividad/normas/DOF-30NOV12-NOM-024-SSA3-2012.pdf.
  48. Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados. Disponible en: https://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/LGPDPPSO.pdf.
  49. Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares. Disponible en: https://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/LFPDPPP.pdf.
  50. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Disponible en: https://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/regley/Reg_LGS_MPSAM_170718.pdf.
  51. Evans CR, Medina MG y Dwyer AM, Telemedicine and telerobotics: from science fiction to reality, Updates in Surgery 2018; 70:357-62.
  52. Greis C, aim in dermatology. En Lindströmer N y Ashrafian H, Artificial inteligence in medicine, Springer Nature Switzerland AG, 2022, pp.552-8. Disponible en: https://doi.org/10.1007/978-3-030-64573-1.
    53. <
  53. >Generación tecnológica (Millennials, Centennials y Gen Alfa): Infografía. Disponible en: https://yiminshum.com/generacion-tecnologica-infografia/.
  54. López O, La salud digital, territorio millenniall: hcps, residentes y pacientes, nuestros nuevos players’. Disponible en: https://www.pmfarma.es/colaboradores/acuam/2403-la-salud-digital-territorio-millenniall-hcps-residentes-y-pacientes-nuestros-nuevos-players.html.