Edicion Julio - Septiembre 2019 / Volumen 17-Número 3

Tinea Capitis and Foot Mycoses in High Risk Vulnerability Children and Adolescents

Luis Enrique Santos López,1 Kenia Karenina Larraz Ríos1 Ramón Sigala Arellano,2y Jorge A. Mayorga Rodríguez,3

1 Patólogo clínico, Departamento de Patología Clínica, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.

2 Jefe del Departamento de Patología Clínica, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.

3 Centro de Referencia en Micología (Ceremi), Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio.

Fecha de aceptación: mayo, 2019

RESUMEN:

La infancia en situación de vulnerabilidad se refiere al conjunto de carencias de servicios por el empobrecimiento económico y el deterioro biopsíquico-social de los niños, lo que predispone a este sector excluido a diversos problemas de salud. Las micosis superficiales son enfermedades de la piel y sus anexos, causadas por hongos que generalmente afectan los tejidos que contienen queratina. En su aparición participan de forma importante la presencia de diversos factores de riesgo que comparten y afectan a diversos grupos vulnerables. El objetivo del presente trabajo fue diagnosticar los casos de tiña de la cabeza y micosis podales en niños abandonados en un entorno social desfavorable.

Material y métodos

estudio prospectivo, descriptivo y transversal en niños y adolescentes abandonados en albergues. Todos los niños presentaban algún grado de pobreza evaluado por el método de Engel. A todos se les realizó exploración clínica, estudio micológico y cuestionario epidemiológico. Para el análisis estadístico se utilizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central.

Resultados

se incluyó a 60 niños/adolescentes, donde predominó el sexo masculino en 56.6%, con una relación hombre/mujer de 1.3:1. El rango de edad fue de dos a 19 años con una media de 12.9, donde el grupo etario de 11 a 15 años fue el más numeroso: 23 niños (38.2%). Identificamos un niño (1.6%) con tiña de la cabeza variedad seca y cinco (8.3%) como portadores asintomáticos. En las micosis podales se encontraron tres casos (5%) con onicomicosis (dos con Candida krusei), uno (1.6%) con queratolisis puntata y cinco (8.4%) asintomáticos en pies, aislando sólo levaduras.

Conclusiones

encontramos una frecuencia de tinea capitis de 9.9% y micosis podales de 15% en población infantil en situación de vulnerabilidad.

Palabras Clave: tiña de la cabeza, micosis podales, portadores asintomáticos, niños vulnerables, enfermedades desatendidas.

ABSTRACT:

Children in vulnerable situations, refers to the set of service deficiencies due to economic impoverishment and the bio-psychic- social deterioration of children predisposing this excluded sector to various health problems. Superficial mycoses are diseases of the skin and cutaneous annexes, caused by fungi that generally affect keratin tissues. The presence of diverse risk factors that share and affect various vulnerable groups are important in their manifestation. The objective of the present work is to diagnose the cases of tinea capitis and foot mycoses in abandoned children or living in an unfavorable social environment.

Material and methods

Prospective, descriptive and cross-sectional study in abandoned children and adolescents. All children had some degree of poverty assessed by the Engel method. All of them underwent clinical exploration, mycological study and epidemiological testing. For the statistical analysis, descriptive statistics were used with measures of central tendency.

Results

Sixty children/adolescents were included. Male gender predominated in 56.6%, with male/female ratio of 1.3:1. The age range was from two to 19 years with an average age of 12.9, with the age group of 11 to 15 years being the most observed with 23 children (38.2%). We identified one child (1.6%) with tinea capitis dry clinical form and five (8.3%) as asymptomatic carriers. For foot mycoses, three cases (5%) were found with onychomycosis (two with Candida krusei), one (1.6%) with pitted keratolysis and five (8.4%) asymptomatic in feet, isolating only yeast.

Conclusions

We found a frequency of tinea capitis of 9.9% and foot mycosis of 15% in children in vulnerable situations.

Key Words: tinea capitis, pedal mycoses, asymptomatic carriers, children vulnerable, neglected diseases.

Introducción

La infancia en situación de vulnerabilidad o exclusión social se refiere al proceso y conjunto de estados deficitarios en cantidad y calidad, motivados por el empobrecimiento económico y el deterioro biopsíquico y social de los niños y su entorno, que les impide el acceso a recursos para su desarrollo integral y una socialización adecuada, con la consiguiente pérdida de posibilidades de participación y movilidad en la sociedad. Entre las múltiples vulnerabilidades de este sector no institucionalizado y en desventaja social, destaca el ámbito sociosanitario en el cual están privados de la atención e información, lo que los convierte en una población de riesgo en diversos problemas de salud.1

En México, los datos de 2015 del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (unicef) revelan que 21.4 millones de niños y adolescentes se encuentran en pobreza, y de éstos, 4.6 millones están en pobreza extrema, mientras que la carencia que más afecta a la niñez es la seguridad social, seguida del acceso a la alimentación, los cuales son datos alarmantes de una realidad ignorada.2,3

El término “enfermedades olvidadas” (neglected diseases) fue propuesto en 1970 por Kenneth Warren, y se refiere a un grupo de infecciones que pueden llegar a ser crónicas y/o debilitantes, entre ellas se cuentan las infecciones parasitarias, bacterianas, fúngicas y virales, que afectan a cientos de millones de personas que habitan en países de bajos y medianos ingresos.4

Las micosis superficiales son enfermedades de la piel y sus anexos causadas por hongos que generalmente afectan los tejidos que contienen queratina. Son más comunes en climas cálidos y húmedos. Participan de forma importante la presencia de factores socioeconómicos que afectan a ciertos grupos definidos como vulnerables o excluidos, entre ellos niños y adolescentes en refugios transitorios.5-7

Por otra parte, las dermatofitosis se consideran dentro del grupo de enfermedades olvidadas o desatendidas,4,8 las cuales representan un conjunto de patologías infecciosas que afectan principalmente a personas en condición de pobreza y vulnerabilidad, sobre todo en los países en vías de desarrollo, donde se encuentran subdiagnosticadas y subreportadas; sin embargo, dentro de las micosis oficialmente sólo existe el micetoma reconocido por la Organización Mundial de la Salud (oms) en este grupo de enfermedades desatendidas, debido a que la oms sólo da prioridad a aquellas patologías que tengan un efecto en términos de discapacidad, muerte prematura y mortalidad, por lo que las micosis superficiales no se consideran aun cuando las evidencias muestran que son un problema de salud pública desatendido en las últimas décadas.9,10

Por ejemplo, se ha establecido una fuerte vinculación de la presencia de tiña de la cabeza en población infantil con bajos recursos económicos, acceso limitado a los servicios de salud, higiene escasa y hacinamiento.11 La población escolar es el grupo más importante que se relaciona con su rápido contagio; pero también se ha descrito su asociación con otros contactos, como animales, fómites y portadores asintomáticos.12,13

Material y métodos

Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y transversal en un periodo de tres meses (mayo a julio de 2017) en niños y adolescentes (menores de 20 años) abandonados en albergues. Todos los niños presentaban algún grado de pobreza evaluado por el método de Engel.14

El objetivo central fue diagnosticar los casos de tiña de la cabeza y micosis podales en este grupo vulnerable.

Cada individuo incluido firmó una carta de asentimiento o consentimiento. En todos los casos se realizó exploración clínica, toma de escamas de las uñas, área interdigital de los pies, las plantas y muestras de piel cabelluda, tanto en lesiones sospechosas como en posibles portadores asintomáticos (figura 1).

Se realizó estudio micológico a través de examen directo con koh y cultivos en agar Sabouraud simple y modificado, incubando a una temperatura de 25 a 28 oC durante dos semanas. Los aislamientos de hongos filamentosos se identificaron con base en sus características macro y microscópicas y por levaduras del género Candida spp., por medio de chromagar®. Además, se incluyó un cuestionario clínico, epidemiológico y sociodemográfico.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa Microsoft Excel 2010, mediante estadística descriptiva de tendencia central, expresada en tablas y gráficas.

Figura 1 Exploración clínica y toma de muestra de piel cabelluda.


Resultados

En los tres meses de estudio se incluyó a 60 niños y adolescentes. La distribución por sexo correspondió en 56.6% al masculino, con una relación hombre/mujer de 1.3:1, respectivamente. Los grupos etarios los dividimos en quinquenios, donde predominó el grupo de 11 a 15 años con 23 (38.2%), seguido de seis a 10 años con 19 (31.6%), el rango de edad osciló entre dos a 19, con una media de 12.9 años (tabla 1).

Entre loshallazgos en los niños/adolescentes del estudio microscópico en cuero cabelludo predominó la presencia de pediculosis en 26 casos (43.3%) (figura 2), encontramos un niño (1.6%) con tiña de la cabeza variedad seca (koh con parasitación ectothrix, luz de Wood positiva y cultivo negativo), cinco (8.3%) como portadores asintomáticos (sin lesiones, con koh y luz de Wood positivos) (figura 3). En suma, encontramos una frecuencia de 9.9% de tiña de la cabeza (tabla 2).

Figura 2. Liendre adherida al tallo piloso de pediculosis.
Figura 3.Examen directo con koh, donde se observa una parasitación tipo ectothrix (X-40).

En el interrogatorio, como factores asociados para tiña de la cabeza o portador asintomático encontramos que 24 niños/adolescentes (40%) mencionaron que compartían el cepillo para peinarse y 15 (25%) dijeron que compartían la gorra, ambos factores los refirió el paciente con tinea capitis. Mientras que los portadores asintomáticos comentaron que tenían gatos en 4/5 (tabla 3).

Tabla 1.Relación de sexo y edad
Tabla 2.Hallazgos en pacientes con tiña de la cabeza y portadores asintomáticos en niños y adolescentes
Tabla 3.Factores de riesgo asociado en niños y adolescentes para tinea capitis y portadores asintomáticos
Tabla 4.Frecuencia de micosis podales en niños y adolescentes
Tabla 5.Características clínico-epidemiológicas de pies y onicomicosis

En cuanto a la búsqueda de micosis podales, encontramos una frecuencia de 15%, tres (5%) con onicomicosis, uno (1.6%) con queratolisis puntata y cinco (8.4%) asintomáticos en pies; además 15 (25%) presentaron distrofia ungueal (tabla 4).

De los casos con onicomicosis, en 2/3 se presentaron manifestaciones clínicas, la hiperqueratosis ungueal fue la morfología más observada y Candida krusei se aisló en dos ocasiones. En los pies se cultivaron seis levaduras, de los cuales cinco fueron asintomáticos y uno presentó variedad clínica intertriginosa, aislando Trichosporon sp. (tabla 5).

Discusión

La tiña de la cabeza es una dermatofitosis cuya incidencia va en aumento en México y en otras regiones del mundo, particularmente en niños en condición de pobreza.15-17

En 2010 Abdel-Rahman y colaboradores publicaron “The capitis study”, donde describen casos de 10 514 niños con una prevalencia de tiña de la cabeza en escolares de 6.6%. En la población infantil hispana en escuelas de Estados Unidos la prevalencia es de 1.3% (sintomáticos y asintomáticos),18 en nuestro estudio de 60 niños/adolescentes en situación de vulnerabilidad, encontramos para los sintomáticos 1.6% y los asintomáticos 8.3%.

Otros autores describen en portadores asintomáticos o casos subclínicos una frecuencia en la población de 0.1 a 49%, y mencionan que es importante identificar micológicamente estos hallazgos, ya que a futuro se correlacionan con la aparición de tiña de la cabeza a partir de alguna espora que se mantiene latente en el pelo y el cuero cabelludo, además de que son altamente contagiosas.19-21

En México, en dos estudios realizados por López-Martínez22 y Pérez Tila23 para la identificación de dermatofitos en piel cabelluda sana, reportan una prevalencia de portadores asintomáticos de 9 y 12%, con una mayor frecuencia en aquellos sujetos con hábito higiénico desfavorable. Porcentajes similares a los que encontramos nosotros.

Diversos autores describen que para los casos sintomáticos se aíslan dermatofitos de tipo zoofílicos, y para los asintomáticos, agentes antropofílicos.24,25 En nuestro estudio no aislamos dermatofitos, sin embargo, la luz de Wood y el examen directo con koh fueron nuestros diagnósticos positivos en el caso sintomático y en asintomáticos.

El no encontrar cultivos positivos para dermatofitos en este estudio se puede deber a varias situaciones, por ejemplo, el uso de agentes médicos tópicos o tomados previamente que no se lograron esclarecer en los niños, la realización de un solo cultivo, presencia de artefactos, concomitancia de infestación por liendres y Demodex folliculorum con probable efecto saprofágico, entre otras causas que pudieran explicar la nula sensibilidad del cultivo para hongos.26,27

Para el diagnóstico de laboratorio de tiña de la cabeza en sintomáticos y asintomáticos no se ha encontrado ningún método como estándar de oro, se sugiere el uso combinado de métodos de diagnóstico (raspado e hisopado) y toma de material de diferentes regiones de la cabeza, así como un mayor número de muestras obtenidas para detectar los casos subclínicos.28,29 Por ejemplo, Akbaba y colaboradores27 observaron que con el método del cepillo para el cabello obtuvieron una mayor detección de hongos dermatofitos que en el cepillo de dientes (p <0.01) y los métodos de hisopo de algodón (p <0.05). Bonifaz y colaboradores30 reportaron una sensibilidad de aislamiento de dermatofitos de 97% a partir de 135 muestras tomadas con cytobrush vs. 85.1% por raspado. En nuestro trabajo utilizamos tanto la técnica de raspado como el hisopado.

La fuente de transmisión puede provenir del contacto antropofílico por medio de diversos fómites como el contacto de cabezas, dormir juntos o compartir productos para el cuidado del cabello, o bien compartir objetos inanimados que porten los dermatofitos, así como estar o contar con familiares o miembros del hogar en hacinamiento que presenten tiña en otra región del cuerpo, además de otros mecanismos de transmisión que han sido descritos para los portadores.19,31-35

Sin embargo, en nuestro trabajo el principal factor de riesgo asociado en los niños en situación de vulnerabilidad fue la alta prevalencia de zoonosis, donde el gato fue el animal que más se vinculó como factor principal de riesgo en 4/5 de los niños portadores asintomáticos.

Por otra parte, las dermatomicosis podales se presentan poco en niños, pero van en aumento conforme avanza la edad, se ha reportado una frecuencia de 0.6 a 10% para micosis del pie y onicomicosis, respectivamente,36 en esta población, además de 6 a 8% en portadores sanos.37 La Asociación Británica de Dermatólogos (bad)38 define una prevalencia mundial de menos de 0.5% de onicomicosis en niños. En 2002 Ruiz-Esmenjaud y colaboradores5 realizaron un estudio en escolares de cinco a 15 años de edad en una población indígena mazahua, considerada “comunidad pobre”, donde definieron una frecuencia de 0.4%, y como agentes etiológicos describen a T. rubrum en 50% y Trichosporon sp. también en 50%. En nuestro trabajo encontramos una frecuencia de onicomicosis mayor de 5%, aislamos C. krusei y Trichosporon sp.

Por otra parte, las dermatomicosis podales se presentan poco en niños, pero van en aumento conforme avanza la edad, se ha reportado una frecuencia de 0.6 a 10% para micosis del pie y onicomicosis, respectivamente,36 en esta población, además de 6 a 8% en portadores sanos.37 La Asociación Británica de Dermatólogos (bad)38 define una prevalencia mundial de menos de 0.5% de onicomicosis en niños. En 2002 Ruiz-Esmenjaud y colaboradores5 realizaron un estudio en escolares de cinco a 15 años de edad en una población indígena mazahua, considerada “comunidad pobre”, donde definieron una frecuencia de 0.4%, y como agentes etiológicos describen a T. rubrum en 50% y Trichosporon sp. también en 50%. En nuestro trabajo encontramos una frecuencia de onicomicosis mayor de 5%, aislamos C. krusei y Trichosporon sp.

Las especies del género Trichosporon se han considerado parte de la microbiota cutánea y de las mucosas, aunque se reconoce que pueden producir infecciones superficiales y diseminadas. La mayoría se relaciona con onicomicosis de uñas de las manos. La incidencia de micosis por este agente incluida cualquier topografía se encuentra en 0.13%.40 Para nosotros resultó significativo su hallazgo, pues representó 33.3%. En estudios de intertrigo plantar y de onicomicosis se ha considerado como un agente etiológico emergente, incluso en México se demostró su asociación con lesiones que semejan micosis del pie u onicomicosis en pacientes diabéticos y también en inmunocompetentes, por tal motivo es importante tener en cuenta su aislamiento ante las dermatosis mencionadas.40,41

Marples y colaboradores36 refieren una incidencia de 6% de portadores asintomáticos de dermatofitos para tinea pedis en escolares. Monroy y colaboradores41 la describen en niños mestizos de la Ciudad de México, incluyendo onicomicosis en 6.09%, donde T. rubrum es el agente causal más aislado. En nuestro caso encontramos 8.3% de niños/adolescentes asintomáticos a nivel podal 1.6% y para onicomicosis.

Ruiz-Esmenjaud y colaboradores5 mencionan una frecuencia de 4.6% para queratolisis puntata en niños, en nuestra investigación encontramos sólo un caso (1.6%). Además, especifican que la principal topografía para micosis de pies es la interdigital en hasta 98% de los casos en niños, los signos más prevalentes son descamación y maceración, y los síntomas más señalados son hiperhidrosis y bromhidrosis. El caso sintomático que observamos en nuestro estudio mostró la presentación intertriginosa con maceración y eritema, refiriendo hiperhidrosis. Estrada Salazar y colaboradores42 estudiaron las dermatomicosis en población de instituciones de atención social, donde puntualizan que existen factores que favorecen el desarrollo de enfermedades de origen micótico en pies y uñas, entre los cuales se encuentran condiciones de vivienda de baños compartidos y hacinamiento.

Ruiz-Esmenjaud y colaboradores5 reportan una mayor prevalencia en hombres (1.6:1) que en mujeres, tanto para dermatomicosis podal como para onicomicosis. En 2008 Vásquez del Mercado y colaboradores43 describieron una mayor incidencia a partir de la adolescencia, reportando una media de 12.6 y 11.4 años para onicomicosis y micosis podal, respectivamente. Nosotros encontramos, una relación de sexo hombre/mujer de 1.3:1 y una media en general de 12.9.

La Asociación Británica de Dermatólogos38 indica una relación de onicomicosis con tinea pedis en aproximadamente un tercio de los casos, nosotros no apreciamos tal asociación.

Conclusiones

  1. La frecuencia de tinea capitis en niños en situación de vulnerabilidad fue de 9.9% (1.6% sintomático, variedad seca, microspórica, y 8.3% asintomáticos).
  2. El factor de riesgo más reportado para tiña de la cabeza fue convivir con un gato (zoonosis).
  3. La frecuencia de micosis podales fue de 15% en niños/ adolescentes en situación de vulnerabilidad (5% onicomicosis, 1.6% queratolisis puntata y 8.4% asintomáticos), no se encontraron casos de tiña de los pies. Los aislamientos fueron sólo levaduras, donde predominó C. krusei en 50% de los casos.
  4. El factor predisponente más reportado para micosis podales fue el zapato oclusivo.
  5. El presente trabajo, con enfoque diagnóstico-epidemiológico, demostró en ambos grupos una prevalencia significativa de portadores asintomáticos en población vulnerable como probable fuente continua de contagio sin erradicar, una enfermedad desatendida.

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