Edicion Julio - Septiembre 2019 / Volumen 17-Número 3

Acute Drug Reactions in Children. Prevalence in a High-Specialties Hospital in Mexico

Jorge Ismael Zaragoza Mora, 1 Erick Martínez-Herrera, 2Gisela Abigail Monroy-Prado, 3 Óscar Uriel Torres-Páez,2 y Rodolfo Pinto-Almazán2

1 Servicio de Pediatría

2 Unidad de Investigación.

3 Servicio de Pediatria, Unidad de Dermatología Pediátrica.

Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca.

Fecha de aceptación: mayo, 2019

Resumen

Antecedentes

Las farmacodermias son polimorfas y suelen afectar sin distinción a todas las razas y grupos etarios. Existe escasa información de su prevalencia en la población pediátrica mexicana.

Objeivos

Determinar la prevalencia de lesiones cutáneas asociadas a medicamentos e identificar los principales fármacos relacionados en pacientes pediátricos, atendidos en el Servicio de Dermatología del Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca, Estado de México.

Material y Método

Estudio transversal y retrospectivo que incluyó a pacientes atendidos en las áreas de hospitalización, consulta externa y urgencias por el Servicio de Dermatología y Alergología entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2018, de acuerdo con un conteo no probabilístico de casos consecutivos.

Resultados

Las reacciones adversas a medicamentos correspondieron al 1.1% de los pacientes pediátricos atendidos en el Servicio de Dermatología. La mayoría comprendidos entre los seis y 12 años (41.4%). El 62% fueron hombres. Las reacciones maculopapulosas, exantemáticas y exfoliativas fueron las más frecuentes (48%), seguidas del eritema pigmentado fijo (17.2%). Los medicamentos más comúnmente involucrados fueron los antibióticos del grupo de las penicilinas. No hubo reporte de defunciones asociadas.

Conclusiones

La prevalencia de farmacodermias reportada en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca fue de 1.7%, el 62% hombres y 38% mujeres. El mayor porcentaje lo presentó el grupo entre los seis y 12 años de edad.

Palabras clave: prevalencia, farmacodermias, farmacovigilancia, reacción adversa a medicamentos.

Abstract

Backgrounnd

Drug reactions are polymorphic and usually affect all races and ages groups without distinction. There is not enough information on its prevalence in the Mexican pediatric population.

Objectives

To determine the prevalence of cutaneous lesions due to drugs and to identify the main associated drugs in pediatric patients. Study was carried out at the Dermatology Service in the Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca.

Material and methods

Cross-sectional and retrospective study in charge of Dermatology and Allergy Services that included patients from hospitalization, outpatient and emergency the between January 1, 2016 and December 31, 2018 according to a non-probabilistic count of consecutive cases.

Results

Adverse drug reactions corresponded to 1.1% of pediatric patients treated by the Dermatology Service. The majority between six and 12 years old (41.4%). And 62% were men. The maculopapular, exanthematic and exfoliative reactions were the most frequent (48%), followed by fixed drug eruption (17.2%). The drugs most commonly involved were the antibiotics of the penicillin group. There was no report of associated deaths.

Conclusions

The prevalence of drug adverse reactions was 1.7%. 62% were men and 38% women. The highest percentage was presented by the group between six and 12 years of age.

Keywords: prevalence, adverse drug reactions, pharmacovigilance.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (oms) define reacción adversa a los medicamentos (ram) como “una respuesta nociva o indeseable que ocurre en dosis normalmente administradas en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad, o para la modificación de una función fisiológica”.1

Dentro de las ram encontramos las farmacodermias, las cuales son manifestaciones en la piel, las mucosas o anexos producidas por fármacos administrados por cualquier vía, excepto cutánea. Son las manifestaciones polimorfas que sin distinción suelen afectar a ambos sexos, a todas las razas y a todos los grupos etarios.2

De acuerdo con reportes en la literatura internacional y sin considerar grupos etarios, existe una prevalencia de farmacodermias de 3% en los pacientes hospitalizados y con una mortalidad aproximada de 0.13%.3

En México, en 2015 Chávez y colaboradores refirieron una frecuencia de 34% de farmacodermias en un hospital de tercer nivel de atención, sin considerar grupos etarios. Estos autores reportaron la difenilhidantoína, las sulfas y las cefalosporinas, en ese orden, como los fármacos más comúnmente asociados a farmacodermias.4

Por otro lado, Chávez y colaboradores informaron que durante el periodo 2004-2012, patologías como la epilepsia y las enfermedades oncológicas fueron las comorbilidades mayormente presentadas en hasta 16.1% de los pacientes atendidos en un hospital de tercer nivel.4

No obstante, son pocos los reportes de prevalencia de farmacodermias a nivel mundial en población pediátrica, los fármacos involucrados y sus comorbilidades asociadas.

Material y Métodos

Se trata de un estudio observacional, retrospectivo y transversal aplicado en población pediátrica atendida en los servicios de admisión continua, hospitalización y consulta externa de Dermatología Pediátrica y Alergología del Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2018, y tomando en cuenta los criterios de selección mencionados en la tabla 1.

En todos los casos se recabó la firma de consentimiento informado antes de la atención de los pacientes, desde el momento de su ingreso hospitalario, siguiendo de manera estrecha las recomendaciones hechas en el código de Helsinki. Los datos se recopilaron en un formato diseñado para tal fin, a partir del expediente clínico. Posteriormente se realizó una base de datos con el programa Microsoft Excel 2010® para Windows y se analizaron los casos mediante conteo no probabilístico de casos consecutivos, observando siempre una relación causal medicamento-reacción adversa como mínimo probable, examinando al paciente desde su ingreso hasta su desenlace, ya sea mejoría o defunción.

Resultados

El universo total de pacientes pediátricos atendidos en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca, durante el periodo del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2018, en los servicios de admisión continua, hospitalización o referidos a la consulta externa por parte de Dermatología o Alergología, correspondió a 1 671 pacientes. Se registraron 29 casos de pacientes con farmacodermias (1.7%); 18 (62%) fueron hombres y 11 (38 %) mujeres; y de éstos, 1.7% del total fueron pacientes pediátricos que integraron la muestra.

En cuanto a los casos reportados, al dividirlos por grupos etarios se encontró que los pacientes comprendidos entre los seis y 12 años y los mayores de 12 fueron los dos grupos más afectados (figura 1).

En términos de la clasificación de la morfología del tipo de farmacodermias y el medicamento causal, las manifestaciones dermatológicas más frecuentes fueron las reacciones maculopapulosas, exantemáticas y exfoliativas, asociadas a antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos (aines) y polifarmacia (figura 2). Cabe señalar que, de acuerdo con la definición de la oms, existió un caso de farmacodermia severa (necrólisis epidérmica tóxica) relacionada con uso de fármacos antiinflamatorios, lo cual ocasionó que el paciente permaneciera durante largo tiempo en el hospital.

Tabla 01.Criterios de selección de la muestra.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.
Tabla 02.Medicamentos asociados a la farmacodermia.

Por otro lado, observamos que las familias de los antibióticos, sobre todo de penicilinas y sulfas, fueron los más relacionados; y los antiinflamatorios no esteroideos (aines) fueron los medicamentos más frecuentemente asociados con la presencia de farmacodermias (tabla 2 y figura 3). Además, en siete casos estas farmacodermias se relacionaron con el uso de más de un fármaco.

Respecto del manejo, éste consistió en la suspensión del fármaco relacionado, en todos los casos, además del uso de antihistamínicos, esteroides y en sólo un caso se empleó gammaglobulina. Todos los pacientes experimentaron mejoría, sin que se registrara ninguna muerte asociada con la farmacodermia.

Discusión

Las ram son relativamente frecuentes, sin embargo, a menudo pasan inadvertidas por desconocimiento y subregistro en el diagnóstico de los profesionales de la salud responsables de su atención.

La incidencia de farmacodermias va en aumento y actualmente representan 10% de los casos; una de las causas de esto es el incremento en la polifarmacia, así como la incorporación al mercado de nuevos medicamentos.3

El diagnóstico se centra fundamentalmente en el reconocimiento del patrón de reacción y en la realización de una historia farmacológica correcta, para poder evidenciar el/los fármacos implicados. Existen algunas pruebas diagnósticas (pruebas epicutáneas, test de transformación linfocítica, los microarreglos de polimorfismos enzimáticos, las determinaciones genéticas y el estudio histopatológico) de gran interés, pero cuya aplicabilidad clínica es limitada, por lo que pocas veces son requeridas.8 Sin embargo, la presencia de eosinofilia en la citometría hemática es sugestiva, aunque no determinante del diagnóstico de farmacodermia.6,7

De acuerdo con datos publicados por el Centro de Monitoreo Internacional de los Medicamentos, México se encuentra en un lugar intermedio en el reporte de ram.3 Sin embargo, son escasos los reportes de la prevalencia en edad pediátrica a nivel mundial. En este estudio se registraron 29 casos (prevalencia 1.7%), cifra que es menor de lo reportado previamente. En concordancia con esto, Ramírez Reyna informó que en el Hospital Infantil de México alcanza sólo 15% de todos los casos reportados.5

En nuestro estudio, la baja prevalencia quizá se deba a que se excluyó a la población adulta, que habitualmente es consumidora de polifarmacia. Otra posible causa es que sólo se incluyeron aquellos casos interconsultados a los servicios de Dermatología o Alergología, quedando fuera probablemente otros no reportados o subdiagnosticados. Lo anterior aunado a acciones epidemiológicas como la farmacovigilancia, con efecto en su prevalencia.

En nuestros pacientes estudiados, el mayor número de farmacodermias lo presentó el grupo comprendido entre los seis y 12 años, distinto a lo reportado por Ramírez Reyna, en donde la mayor prevalencia se encontró en el grupo entre los dos y cinco años;5 en donde la edad menor representa un mayor riesgo de reacción a medicamentos. Otros factores no inmunológicos (como dosis excesivas, la intolerancia, idiosincrasia, toxicidad acumulativa, alteraciones del equilibrio ecológico y las interacciones medicamentosas, entre otras) parecen influir de manera considerable en este grupo poblacional. Sin embargo, se requieren más estudios similares en población pediátrica para poder realizar mejores conjeturas.

En 24% de los casos se identificó la administración de polifármacos causales de la farmacodermia, sin llegar a establecer una clara relación causal, que de acuerdo con referencias previas llega a ser hasta de 16%. Estos resultados son entendibles ya que cuanto mayor sea el número de medicamentos ingeridos el riesgo se incrementa por la interacción entre fármacos, así como mayor frecuencia de errores en dosificación y saturación de las vías metabólicas.8

En discrepancia con reportes previos realizados por Llamas Velasco en España y Arenas en México, quienes destacan la mayor prevalencia en mujeres, en el presente estudio observamos una mayor frecuencia en hombres.8,9 Presumiblemente esto puede deberse a que las diferencias en composición corporal en los grupos de edad de seis a 12 años aún no se encuentran manifiestas en su totalidad.10

Los trastornos oncológicos fueron los que más se asociaron como comorbilidad en los casos reportados, relacionados con la prescripción de polifarmacia, caracterizada por el uso de antibióticos y aines, principalmente en pacientes con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda. Este resultado es comprensible debido a la mayor exposición a medicamentos en estos grupos, que el hospital es de tercer nivel y con un gran número de referencias de los hospitales de primero y segundo niveles (datos no presentados). Sin embargo, la prevalencia en este grupo de pacientes con respecto a las reportadas antes en población pediátrica con patología general o previamente sana no guarda diferencias significativas, por lo que podemos considerar que es posible que las farmacodermias se presenten de igual forma en cualquier paciente.

En concordancia con lo reportado por la oms en torno a farmacodermias severas (3 a 5% de los casos), encontramos sólo un caso reportado (3.4%) asociado con el síndrome de Stevens-Johnson (ssj)-necrólisis epidérmica tóxica (net).11,12 Es importante señalar que aun cuando estas complicaciones son graves, ya que en 5% en el ssj y de 30 a 50% en la net pueden conducir a la muerte, en este caso el paciente respondió favorablemente al tratamiento.13

En general los pacientes respondieron adecuadamente a la suspensión del fármaco y a la administración de tratamiento específico con antihistamínicos y esteroides, sólo en un caso fue necesario administrar gammaglobulina. Únicamente cuatro casos fueron evaluados por parte del Servicio de Alergología, y en ningún caso se requirió desensibilización del fármaco sospechoso.

Bibliografía

  1. NOM-220-SSA1-2002 Instalación y Operación de la Farmacovigilancia, Diario Oficial de la Federación, 15 de noviembre de 2004, México. Disponible en: http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo= 490830&fecha=19/07/2017
  2. Salazar JJ, León-Quintero G y Arenas R, Dermatosis por medicamentos. En Ruiz Maldonado R, Parish C y Beare JM, Tratado de dermatología pediátrica, México, Interamericana-McGraw-Hill, 1992, pp. 609-619.
  3. Severino G y Del Zombo M, Adverse drug reactions: role of pharmacogenomics, Pharmacological Research 2004; 49:363-73.
  4. Chávez F, Reynoso C y Rodríguez N, Prevalencia de las farmacodermias en pacientes hospitalizados en el Servicio de Dermatología de la umae del Centro Médico Nacional de Occidente. Periodo 2004-2012, Dermatol Rev Mex 2014; 58:339-45.
  5. Ramírez-Reyna A, Frecuencia de presentación de farmacodermias en pacientes en el Servicio de Urgencias del Hospital Infantil de México Federico Gómez, tesis digital, Universidad Nacional Autónoma de México, febrero de 2013. Disponible en: http://oreon.dgbiblio.unam. mx/F?RN=554879442.
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  7. Weedon D, Cutaneus drug eruption. En Weedon’s Skin Pathology, 3ª ed., Londres, Churchill Livingstone Elsevier, 2010, pp. 511-23.
  8. Llamas Velasco M, Farmacodermias, Medicine 2010; 10(47):3123-30.
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  10. Kliegman R, Behrman R, Jenson H y SB Nelson, Tratado de pediatría. En Crecimiento, desarrollo y conducta. Infancia media, 18ª ed., México, Elsevier, pp. 57-60.
  11. Pichler WJ, Pharmacological interaction of drugs with antigen-specific immune receptors: the p-i concept, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002; 2:301.
  12. Sharman VK y Dhar S, Clinical pattern of cutaneous drug eruption among children and adolescents in north India, Pediatric Dermatology 1995; 12:178-83.
  13. Harr T y French LE, Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome, Orphanet J Rare Dis 2010; 5:39.