Edición Enero-Marzo 2016 / Volumen 14-Número 1

What is Your Diagnosis? / Darier disease acral variety

Janet Eslava García1 y José A. Matute Briceño2

1 Servicio de Dermatología.
2 Servicio de Anatomía Patológica
Hospital General Regional núm. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad Obregón, Sonora, México.

Discución

La enfermedad de Darier es un padecimiento infrecuente, con una incidencia que oscila, según la población, entre 1:30 000-1:100 000 habitantes.1 Exhibe un patrón de herencia autosómico dominante con expresividad variable y alta penetración. Se produce por la mutación en el genatp2a2 ubicado en el brazo largo del cromosoma 12. Este gen codifica la isoforma tipo 2 de la bomba de calcio-atp del retículo sarco-endoplasmático (llamada serca) que transporta calcio iónico del citosol al retículo endoplasmático; los fallos en su función intervienen en los trastornos de adhesión y diferenciación de queratinocitos epidérmicos. Actualmente se han detectado más de 187 mutaciones en el gen atp2a2.2 Estas mutaciones afectan la actividad, degradación y expresión proteica, por lo que se supone que están implicados diversos fenómenos bioquímicos.

 

Figura 1. A, B) Dermatosis diseminada a piernas y pies. Numerosas pápulas hipercrómicas, adoptando aspecto en empedrado. C) Hiperqueratosis subungueal.

La expresión cutánea de este padecimiento inicia entre la primera o segunda décadas de vida, con un pico de aparición en la pubertad, sin predominio de género. Se han descrito diversos factores desencadenantes, como calor, humedad, radiación uvb, traumas mecánicos, fenol, litio o aerosoles con cloruro de etilo.3

El aspecto clínico se representa con la lesión elemental que es la pápula córnea. La topografía predominante son las áreas seborreicas, como la piel cabelluda, la región frontal, orejas, pliegues nasolabiales, tórax, regiones laterocervicales, espalda e ingles. Se caracteriza por numerosas pápulas (rojas, amarillentas, marrones) de tamaño pequeño que confluyen en placas simétricas, de superficie rugosa, seca, con costras, que le atribuyen a la piel un aspecto sucio y olor desagradable.1,3,4

La afectación ungueal se observa en 95% de los pacientes e incluye leuconiquia, líneas longitudinales, hiperqueratosis subungueal, fragilidad y estriación con una muesca distal en forma de “v”.5 La incidencia en mucosas es más baja, de 15 a 50%; se exhiben pápulas blancas con depresión central localizadas en mejillas, paladar blando, paladar duro y encías. Asimismo, se ha informado afectación de laringe, hipofaringe, recto, vulva y esófago.6

El estudio histopatológico expone la separación de las células epidérmicas (acantólisis), formación de hendiduras suprabasales, queratinización anormal (disqueratosis) y queratinocitos anormales que se diseminan en los espacios suprabasales.7

 

Figura 2. A) Pérdida de la adhesión epidérmica suprabasal, proyección irregular de las papilas dérmicas. H&E 10x. B-C) Disqueratosis con presencia de cuerpos redondos. H&E 40x.

 

Existen diversas variantes clínicas de la enfermedad de Darier: pápulocostrosa, pústuloampollar, hipertrófica, segmentaria, hemorrágica y acral.1

La afectación acral se observa hasta en 90% de los enfermos y puede anteceder a la presentación clásica.8 Sin embargo, como manifestación única de la enfermedad es extremadamente infrecuente. Se distingue por lesiones en las extremidades, y se observa por orden de frecuencia: hoyuelos pequeños, queratosis puntiforme, pápulas aplanadas normocrómicas o grisáceas y máculas hemorrágicas.9-12

Los diagnósticos diferenciales a considerar son liquen plano, verrugas planas, pitiriasis liquenoide, acroqueratosis verruciforme, queratodermia hereditaria palmoplantar.1,3

La mayor afectación causada por la enfermedad de Darier es la repercusión psicosocial dada su evolución crónica, con exacerbaciones y remisiones.

Hasta ahora no se ha descubierto un tratamiento efectivo y curativo. Para prevenir las recaídas se deberá evitar la exposición al sol, utilizar ropa de algodón, aplicar emolientes y evitar la transpiración.

El tratamiento de las formas leves de la variedad acral de la enfermedad de Darier se rige por tratamientos locales. Las cremas con urea y ácido láctico alivian la aspereza y el prurito. Los retinoides regulan la proliferación celular, favorecen la diferenciación epidérmica y modulan la expresión de los genes queratinocíticos.11 Los retinoides producen eritema y ardor, por lo que se prefiere combinar junto con corticoides, por ejemplo, tretinoína tazaroteno e isotretinoína. El adapaleno 0.1% se tolera mejor, por lo que se puede sugerir como monoterapia.8 En los casos moderados a severos, la terapia sistémica es la alternativa con isotretinoína 0.5 a 1 mg/kg/día y acitretino 0.25 a 0.5 mg/kg/día. Ambas parecen tener la misma eficacia.13

A pesar de que la enfermedad de Darier puede presentar lesiones acrales, en nuestra paciente se manifestó como la única expresión del padecimiento. Presentamos un nuevo caso de esta singular localización que mimetiza diversas dermatosis comunes, por lo que el estudio histopatológico es primordial.

 

Bibliografía

  1. Cooper, S.M. y Burge, S.M., “Darier’s disease: epidemiology, pathophysiology, and management”, Am J Clin Dermatol, 2003, 4 (2): 97-105.
  2. Miyauchi, Y., Daiho, T., Yamasaki, K., Takahashi, H., Ishida-Yamamoto, A., Danko, S. et al., “Comprehensive analysis of expression and function of 51 sarco(endo)plasmic reticulum Ca2þ-atpase mutants associated with Darier disease”, J Biol Chem, 2006, 281: 22882-22895.
  3. Sehgal, V.N. y Srivastava, G., “Darier’s (Darier-White) disease/keratosis follicularis”, Int J Dermatol, 2005, 44: 184-192.
  4. Di Martino, B., Giardina, R. y Flores, L.F., “Enfermedad de Darier-White (queratosis folicular). Descripción de un caso y revisión de los diagnósticos diferenciales”, Rev Esp Patol, 2010, 43 (3): 176-179.
  5. Munro, C.S., “The phenotype of Darier’s disease: penetrance and expressivity in adults and children”, Br J Dermatol, 1992, 127: 126-130.
  6. Macleod, R.I. y Munro, C.S., “The incidence and distribution of oral lesions in patients with Darier’s disease”, Br Dent J, 1991, 171: 133-136.
  7. Kassar, S., Tounsi-Kettit, H., Charfeddine, C., Zribi, H., Bchetnia, M., Jerbi, E. et al., “Histological characterization of Darier’s disease in Tunisian families”, J Eur Acad Dermatol Venereol, 2009, 23: 1178–1183.
  8. Cianchini, G., Colonna, L., Camaioni, D., Annessi, G. y Puddu, P., “Acral Darier’s disease successfully treated with adapalene”, Acta Derm Venereol, 2001, 81 (1): 57-58.
  9. Romano, C., Massai, L., Alessandrini, C., Miracco, C. y Fimiani, M.,“A case of acral Darier’s disease”, Dermatology, 1999, 199: 365-368.
  10. Kim, C. y Fangman, W., “Keratosis follicularis (Darier-White disease), with an inusual palmoplantar keratoderma”, Dermatol Online J, 2007, 13: 17.
  11. Regazzini, R., Zambruno, G., DeFilippi, C., Rosso, R. y Donadini, A., “Isolated acral Darier’s disease with hemorrhagic lesions in a kindred”, Br J Dermatol, 1996, 135 (3): 495-496.
  12. Saez-de-Ocariz, M., Lara-Carpio, R., Durán-McKinster, C., Orozco-Covarrubias, L., Carrasco-Daza, D., Palacios-López, C. et al., “Acral Darier’s disease coexisting with Fanconi anaemia”, Eur Acad Dermatol Venereol, 2007, 21 (9): 1292-1294.
  13. Burge, S.M. y Wilkinson, J.D., “Darier-White disease: a review of the clinical features in 163 patients”, J Am Acad Dermatol, 1992, 27: 40-50.