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Edición Octubre-Diciembre 2018 / Volumen 16-Número 4

Onicomicosis por Trichosporon spp. Estudio clínico y micológico de 18 casos

Onychomycosis by Trichosporon spp. A Clinical and Mycological Study of 18 Cases

 

Julieta Colín Garnica,1 Alejandro Meza-Robles,1 Isabel García Abundis,2 Diana Carolina Vega Sánchez,1

Diana Carolina Vega Sánchez,1Jessica Gutiérrez Palomares1y Roberto Arenas Guzmán,1

1 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González

2 Hospital Universitario de Puebla.

RESUMEN:

Introducción: la onicomicosisis es causada por hongos dermatofitos, levaduras y mohos no dermatofitos. Es un problema común en la consulta dermatológica, y cada día se debe a nuevas especies de hongos, entre ellos Trichosporon spp.

Métodos: estudio de cohorte prospectivo, donde se incluyó a 45 pacientes con MF en estadios tempranos IA (n = 22) e IB(n = 23), tratados con PUVA, mínimo 58 sesiones, y a quienes se dio seguimiento clínico cada dos meses durante cinco años. La población se dividió en dos grupos, los que recayeron (13) durante el seguimiento y los que no lo hicieron (32), y se analizaron los resultados.
Resultados: el grupo de recaída (n = 13) necesitó mayor número de sesiones de PUVA para aclarar las lesiones de la piel, 138.15 sesiones vs. 96.06 del grupo de no recaída (n = 32) (p = 0.0000). El antecedente de recaída inicial fue la variable que con mayor nivel de evidencia se asoció a futuras recaídas RR: 4.56/IC: 95% (1.44-14.35) durante todo el estudio (p = 0.0036).
Discusión: nuestra población mostró que suspender la fototerapia con PUVA no inducía recaída, y continuar recibiéndola no evitaba posteriores brotes de la enfermedad.
Conclusiones:este estudio es una referencia para múltiples centros médicos a nivel mundial donde la terapia de mantenimiento, a pesar de que no se recomienda en la mayoría de guías, sigue siendo una conducta que se realiza con frecuencia. El seguimiento a cinco años permitió observar el comportamiento de la enfermedad en esta población, a la que se le disminuyeron los riesgos y los efectos secundarios por la fototerapia.

Palabras clave: onicomicosis, Trichosporon spp., hongos no dermatofitos, uñas.

ABSTRACT:

Introduction: onychomycosis is caused by dermatophytes, yeasts and non-dermatophyte molds. It is a common problem in dermatology and currently new species are implicated, among them Trichosporon spp.
Objective: report the isolation and frequency of Trichosporon spp. in patients with onychomycosis from the Mycology Section at Dr. Manuel Gea González General Hospital and at the Hospital Universitario de Puebla between 2015-2017
Methods: observational, descriptive and transversal study. Mycological studies of all patients with onychomycosis from the period from 2015 to 2017 were reviewed, and diagnosis was confirmed by direct examination with kohchlorazol black and culture in Sabouraud agar and/or Sabouraud plus antibiotics. Patients in whom Trichosporon spp. growth in the culture medium were identified. The characteristics of the patients are presented in descriptive statistics.
Results: from 1 408 patients with diagnosis of onychomycosis, 18 (1.2%) were selected corroborated with mycological isolation of Trichosporon spp. The median age of the patients was 62 years old. Frequency was higher in women (56%). Regarding topography, all samples were obtained from the toenails. The most frequent clinical variety was subungual distal onychomycosis in 50%.

Conclusion: a frequency of 1.27% of onychomycosis was found by Trichosporon spp., predominantly in women. Clinically, we found a mainly affection for the distal subungual area (50%). It is recommended to consider Trichosporon spp. as another causative agent of onychomycosis.

Keywords: onychomycosis, Trichosporon spp., non-dermatophytes fungi, nails.

Introducción

La onicomicosisis es causada por hongos dermatofitos, levaduras y mohos no dermatofitos. Se caracteriza por un engrosamiento y destrucción de la superficie ungueal. Es un problema común en la consulta dermatológica y cada día se debe a nuevas especies de hongos.1,2 Las infecciones por Trichosporon spp. forman parte de las micosis superficiales en la piel, el pelo y las uñas, y cada vez se registran más casos. Trichosporon es una levadura cosmopolita que cuenta con numerosas especies, las más frecuentes son: T. asahii, T. mucoides, T. ovoides, T. asteroides, T. cutaneum y T. inkin, su especie más común es T. asahii (antes T. cutaneum).3,4 El objetivo de este estudio es reportar el aislamiento y frecuencia de un agente causal de onicomicosis poco frecuente, Trichosporon spp

Material y métodos

Estudio observacional, descriptivo y transversal. Se revisaron los estudios micológicos de todos los pacientes con onicomicosis atendidos en la Sección de Micología del Hospital General Dr. Manuel Gea González y del Hospital Universitario de Puebla, en el periodo 2015-2017, con diagnóstico confirmado mediante examen directo con KOH-negro de clorazol y cultivo en medio Sabouraud y/o Sabouraud con antibióticos (Mycosel® Becton-Dickinson).

En el examen directo se encuentran estructuras semejantes a las observadas con KOH, sin embargo, el negro de clorazol facilita la observación por su afinidad con las estructuras fúngicas. Se incluyó a los pacientes que tuvieron crecimiento de Trichosporon spp. Por medio de tinción de azul de metileno bajo un microscopio de luz a 40 x, en el medio de cultivo se identificaron las características microscópicas fundamentales: blastosporas, hifas con artrosporas y clamidosporas. Las características de los pacientes se presentan en estadística descriptiva, en especial frecuencias.

Resultados

De 2 252 pacientes registrados, se seleccionó a 1 408 corroborados con estudio micológico mediante examen directo; y de éstos, 18 (1.2%) presentaron crecimiento de Trichosporon spp. en el medio de cultivo (figura 1).

La mediana de edad de los pacientes fue de 62.5 años (RIC, Q1-Q3: 32.5-64.7). Se encontró una mayor frecuencia en mujeres, 56% (10 pacientes) del total de casos positivos, y 44% (ocho pacientes) en hombres. Con respecto a la topografía, todas las muestras se obtuvieron de las uñas de los pies. La clínica más común fue onicomicosis subungueal distal en 50%, lateral en 5%, distrófica total en 28% y no determinado en 17% (figuras 2-5).

 

Tabla 1. Crecimiento de Trichosporon spp. en medio de cultivo Sabouraud.

Discusión

Las infecciones por Trichosporon spp. son micosis superficiales, y la manifestación clásica es la piedra blanca; sin embargo, puede haber portadores asintomáticos o también algunos que presenten cuadros sistémicos dependiendo de las particularidades inmunológicas del huésped. Se caracteriza por la habilidad de formar blastoconidias y/o artroconidios. Trichosporon es una levadura con numerosas especies, las más frecuentes son: T. asahii, T. mucoides, T. ovoides, T. asteroides, T. cutaneum y T. inkin, su especie más común es T. asahii (antes T. cutaneum).3,4

 

Figura 2. Frecuencia de Trichosporon spp. de acuerdo con el sexo.

 

Figura 3. Tipo de onicomicosis por Trichosporon spp.

 

Figura 4. Pacientes con onicomicosis secundaria por Trichosporon spp.

 

Figura 5. . Frecuencia de onicomicosis por grupo etario.

Este género raramente se considera como patógeno primario debido a que forma parte de la flora de la superficie de la piel. En 1976, en Colombia Restrepo y Uribe fueron los primeros en sospechar Trichosporon spp. como patógeno en una uña humana.5 Posteriormente, en 1984 se describió un caso de onicomicosis en un paciente sano que vivía en Estados Unidos.4 Diversos autores que han estudiado grupos de población descubrieron datos que apoyan esa hipótesis.6-8

En la literatura se ha evidenciado una mayor prevalencia en adultos jóvenes, con tendencia en varones, aunque el sexo no influye en la enfermedad.6 También se ha descrito en niños así como formas familiares.1,9-13 En México, Archer-Dubon y colaboradores aislaron T. cutaneum en 42% de pacientes pediátricos con onicomicosis y pie de atleta en una comunidad rural de Oaxaca, un porcentaje mayor al reportado por hongos dermatofitos y Candida spp.14 En nuestra casuística encontramos más en mujeres y no observamos casos pediátricos, y la frecuencia de nuestro estudio fue de 1.2%

El medio de cultivo de elección es el de Sabouraud simple o con cloranfenicol a temperatura de 25 o C, que en general muestra colonias glabras, de color blanco o crema por ambos lados, superficie plisada o cerebriforme, brillante o un poco húmeda, a veces con un aspecto de “mantequilla”. Al observar en el microscopio el hongo en sus formas de reproducción, se pueden apreciar pseudofilamentos o filamentos septados, artrosporas rectangulares, blastosporas redondas u ovales, que nacen de manera unilateral o a partir de ángulos, artrosporas y también es posible observar clamidosporas.15

Actualmente las especies más comunes son T. inkin, T. ashaii (T. cutaneum, T. beigelii) y T. mucoides.1,2 Se considera que la humedad, la mala higiene y la flora típica de la piel son las principales fuentes que favorecen las infecciones por el hongo.3

Otros factores de riesgo son inmunocompromiso (diabetes, VIH y pacientes neutropénicos).4 Se han reportado estudios en los que se aisló T. ovoides en las uñas de manos de mujeres, probablemente debido a la exposición frecuente al agua y productos de limpieza.11

En nuestro estudio no fue posible recopilar la información necesaria para determinar los factores de riesgo de nuestros pacientes para determinar la enfermedad. El total de nuestros casos se localizaron en las uñas de los pies.

Su presentación clínica puede confundirse con ciertas formas de onicomicosis causadas por otros agentes, pues la correlación con la etiología se tiene hasta tener el aislamiento del hongo en el cultivo. De manera que su identificación se encuentra de forma incidental, ya que como en otras causas de onicomicosis puede manifestarse por hiperqueratosis subungueal, onicolisis y, menos frecuentemente, leuconiquia y melanoniquia.16 En nuestro estudio la presentación clínica más común fue la onicomicosis subungueal distal, y con menos frecuencia, lateral y distrófica total.

Conclusión

En nuestro estudio encontramos una frecuencia de 1.27% de onicomicosis por Trichosporon spp., con ligero predomino en mujeres. Clínicamente observamos una mayor afección de la zona subungueal distal en la mitad de nuestros pacientes. Con base en lo anterior, recomendamos seguir considerando a Trichosporon spp. como otro agente causal de onicomicosis, para poder precisar las características clínicas y terapéuticas de este hongo.

Bibliografía

  1. Arenas R, Micología illustrada, 5ª ed., México, McGraw-Hill Interamericana, 2014, pp. 113-9.
  2. . Arenas R, Dermatología. Atlas diagnóstico y tratamiento, 5ª ed., México, McGraw-Hill Interamericana, 2013, 469-80.
  3. Colombo, Arnaldo L et al., Current knowledge of Trichosporon spp. and trichosporonosis, Clinical Microbiology Reviews 2011; 24(4):682-700.
  4. Magalhaes AR, Nishikawa MM, Mondino SSB, Macedo HW, Rocha EMS y Baptista ARS, Trichosporon isolation from human ungueal infections: is there a pathogenic role, An Bras Dermatol 2016; 91(2):173-9.
  5. Restrepo A y De Uribe L, Isolation of fungi belonging to the genera Geotrichum and Trichosporon from human dermal lesions, Mycopathologia 1976; 59:3-9
  6. Cano-Pallares C, Ávila Fuentes AE, Jesús Silva MA y Arenas R, Piedra blanca y otras infecciones causadas por Trichosporon spp., Dermatol Rev Mex 2016; 60(6):499-507
  7. Pulpillo Ruiz A, Sánchez Conejo-Mir J, Del Canto González S et al., Infección sistémica por Trichosporon asahii, Actas Dermosifiliogr 2001; 92:354-7
  8. . De Almeida Júnior JN y Hennequin C, Invasive Trichosporon infection: a systematic review on a re-emerging fungal pathogen, Front Microbiol 2016; 7:1629.
  9. Han MH, Choi JH, Sung KJ, Moon KC y Koh JK, Onychomycosis and Trichosporon beigelii in Korea, Int J Dermatol 2000; 39(4):266-9.
  10. Elmer KB, Elston DM y Libow LF, Trichosporon beigelii infection presenting as white piedra and onychomycosis in the same patient, Cutis 2002; 70(4):209-11.
  11. Sageerabano Malini A, Oudeacoumar P y Udayashankar C, Onychomycosis due to Tichosporon mucoides, Indian J Dermatol Veneol Leprol 2011; 77(1):76-7.
  12. Rizzitelli G et al., Onychomycosis caused by Trichosporon mucoides, Int J Infect Dis 2016; 42:61.
  13. Kaur R, Kashyap B y Bhalla P, Onychomycosis-epidemiology, diagnosis and management, Indian J Med Microbiol 2008; 26:108-16.
  14. Archer-Dubon C, Orozco-Topete R, Leyva-Santiago J, Arenas R, Carbajosa J e Ysunza A, Superficial mycotic infections of the foot in a native pediatric population: a pathogenic role for Trichosporon cutaneum? Pediatric Dermatology 2003; 20(4):299-302.
  15. Montoya AM y González GM, Trichosporon spp.: an emerging fungal pathogen, Medicina Universitaria 2014; 16(62):37-43
  16. . Gupta AK, Drummond-Main C, Cooper EA, Brintnell W, Piraccini BM y Tosti A, Systematic review of nondermatophyte mold onychomycosis: diagnosis, clinical types, epidemiology, and treatment, J Am Acad Dermatol 2012; 66(3):494-502