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Dermatomiositis asociada a un tumor poco frecuente: Reporte de un caso

Dermatomyositis associated with neuroendocrine carcinoma: A case report

Diana Yabeth Flores Ríos,1 Dafne Aidee Rivera Pérez,1 Alejandro Padilla Isassi,2 Adán Fuentes Suárez3 y Gloria Celina Mairena Gutiérrez4

1 Residente de Medicina Interna
2 Adscrito al Servicio de Geriatría
3 Adscrito del Servicio de Dermatología
4 Adscrito al Servicio de Patología
Hospital Español de México

Resumen

En pacientes con dermatomiositis se sabe que existe mayor riesgo de asociación con patología maligna, aunque no se conoce una causa precisa de esta relación. Se han descrito casos tanto en tumores sólidos como en hematológicos. Presentamos el caso de una mujer de 74 años con diagnóstico de dermatomiositis, en quien se encontró una masa paratraqueal y lesiones hepáticas que corresponden a un carcinoma neuroendocrino.

Palabras clave: dermatomiositis, tumor neuroendocrino, síndrome paraneoplásico.

Abstract

In patients with dermatomyositis, it is known that there is a higher risk of association with malignant pathology without knowing a precise cause of this association. They have been described in both solid and hematological tumors. We present the case of a 74-year-old woman diagnosed with dermatomyositis, in whom a paratracheal mass and liver lesions were found, leading to the diagnosis of neuroendocrine carcinoma.

Keywords: dermatomyositis, neuroendocrine tumor, paraneoplastic syndrome.

Introducción

La dermatomiositis (dm) es una enfermedad del colágeno caracterizada por debilidad muscular asociada con lesiones cutáneas. Tiene dos picos de incidencia: uno en la infancia y otro en la edad adulta, con predominio en mujeres.1 La etiopatogenia de la dm no está clara, pero factores como la predisposición genética, ambientales y los mecanismos mediados por el sistema inmunitario y no inmunitario desempeñan un papel en el desarrollo de este trastorno.2 Se ha reportado una mayor frecuencia de malignidad en los pacientes con dermatomiositis: de 25 a 42%.3

Presentación del caso

Se trata de una paciente de 74 años, residente de la Ciudad de México, quien por primera vez acudió a consulta de dermatología por la presencia de dermatosis diseminada en la cabeza y las cuatro extremidades. Comenzó en la cabeza caracterizada por placas violáceas periorbitarias, simétricas acompañadas de edema, y placas eritematosas descamativas en la piel cabelluda con zonas de alopecia (figura 1). Posteriormente, en las manos aparecieron pápulas eritematovioláceas, ligeramente sobreelevadas y descamativas, localizadas en las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y distales (figura 2). En los miembros pélvicos destacó poiquilodermia en las caras laterales de los muslos de forma bilateral. En el dorso de las manos, bilateral y simétrica, con eritema y aumento de volumen periungueal, y en la cara anterolateral de los muslos, de ocho semanas de evolución. Durante el interrogatorio dirigido refirió disminución de la fuerza proximal de las cuatro extremidades, con dificultad para elevar los brazos por arriba de los hombros y para subir escaleras, además de disfagia con sólidos, pérdida de ٢ kg y febrícula vespertina de 37.5 °C en la misma temporalidad.

Fue valorada en conjunto con el Servicio de Reumatología, donde los niveles de creatinfosfoquinasa (156 u/l) y mioglobina (86 ng/ml) se encontraron ligeramente incrementados. La serología de autoinmunidad reportó anticuerpos antinucleares aumentados (1:160 moteado fino), aldolasa ligeramente positivo (7.67 u/l). Los marcadores tumorales Ca 125, ca 19-9, ca 15-3 y alfafetoproteínas, negativos. El perfil reumatológico con anti-Jo-1 3.50, anti Mi-2, negativos. La velocidad de sedimentación globular elevada (19 mm/h). Se realizó electromiografía (emg) donde se reportó proceso miopático inflamatorio agudo, en las cuatro extremidades, con distribución de predominio proximal, con datos de denervación activa. Tras la administración de cuatro bolos de metilprednisolona, se inició con azatioprina e hidroxicloroquina, presentó mejoría parcial de las manifestaciones dermatológicas y musculares.

En el seguimiento a los ocho meses, la paciente desarrolló disfonía progresiva acompañada de disfagia, para lo cual recibió tratamiento con inmunoglobulina intravenosa. Durante la evaluación posterior se realizó una nueva imagen de cuello y tórax que reveló la presencia de una masa lobulada heterogénea de 38 mm a nivel paratraqueal izquierdo (figura 3). Además se identificaron múltiples lesiones hepáticas, y en el cerebelo izquierdo, sugerentes de metástasis. Se llevó a cabo una biopsia hepática percutánea, en la que se concluyó el diagnóstico de carcinoma neuroendocrino poco diferenciado grado 3, según la Organización Mundial de la Salud (oms) (figura 4). Éste se clasificó como estadio clínico iv, con metástasis hepáticas y sistema nervioso central de origen primario desconocido.

La paciente recibió sesiones de radioterapia como parte del tratamiento, sin embargo, lamentablemente falleció un mes después de su ingreso debido a un deterioro neurológico y respiratorio.

Discusión

La dermatomiositis afecta comúnmente a personas de entre 40 y 50 años, con una edad media en el momento del diagnóstico de 44.0 ± 18.3 años. La afección es más común en mujeres que en hombres, con tasas de incidencia de 3.98 y 4.68 por un millón, respectivamente.4 En el caso que exponemos, la aparición se dio a una edad avanzada, a los 75 años, y del sexo femenino, lo que confiere una edad infrecuente para el diagnóstico, pero en el género predominante.

La presentación clínica de dm de nuestro caso es representativa. Para llegar al diagnóstico, siempre es necesaria una manifestación cutánea típica.5 Éstas se pueden clasificar en tres categorías: patognomónicas, características y compatibles.6 Como rasgo patognomónico, nuestra paciente presentó pápulas de Gottron (figura 2). En cuanto a rasgos característicos, tenía erupción en heliotropo (figura 1), signo de chal y v, y dermatitis escamosa de la piel cabelluda. Como signo compatible, poiquilodermia localizada en los muslos.

A pesar de que los anticuerpos contra miositis fueron negativos, la alteración de la emg fue compatible con proceso miopático inflamatorio agudo, la elevación de enzimas musculares e involucro de lesiones dermatológicas por criterios descritos por Bohan y Peter (tabla 1) fueron compatibles con diagnóstico definitivo de dm, por lo que se tomó la decisión de no realizar biopsia. Ahmed y colaboradores7 realizaron un estudio en el que revisaron los casos de 275 pacientes con dm para evaluar la viabilidad de realizar una biopsia de piel, emg o resonancia magnética (rmn) del músculo afectado en lugar de una biopsia muscular para el diagnóstico. Concluyeron que en presencia de hallazgos cutáneos específicos, pueden ser suficientes procedimientos menos invasivos. Destacaron que en aproximadamente 80% de los casos, la biopsia de piel mostrará dermatitis de interfaz, un hallazgo que aunque también se puede observar en lupus, puede orientar el diagnóstico hacia la dm cuando se combina con características cutáneas distintivas.

En la literatura médica, desde 1916 se ha documentado el riesgo de malignidad asociado con dm, cuando se reportó la primera asociación con cáncer gástrico.8 En la actualidad se han informado diversas neoplasias asociadas, las más frecuentes son los carcinomas de ovario, pulmón, mama, colorrectal, y con menor frecuencia linfoma de células b.9-10 Los tumores neuroendocrinos (tne), como se observó en nuestro caso, son menos comunes como asociación a dm, en la base de datos PubMed/Medline se han reportado sólo 30 casos, como se detalla en la tabla 2. Estos tumores comprenden un grupo heterogéneo de neoplasias epiteliales con diferenciación predominantemente neuroendocrina, que podrían originarse en diversas localizaciones, aunque son más frecuentes en el páncreas, el tracto digestivo y el pulmón.7

El diagnóstico de un tne se basa en la presentación clínica, biomarcadores sanguíneos, tac/rmn, pet y evaluación histológica de biopsias o resecciones quirúrgicas.11 Los tumores neuroendocrinos pulmonares (tnp) son los que están más documentados, especialmente el carcinoma neuroendocrino de células pequeñas, aunque también se han descrito de células grandes, y en otras localizaciones como hígado, páncreas, apéndice, yeyuno, vejiga, próstata y un caso no especificado.

En la mayoría los casos se observó elevación de creatinina quinasa (ck) y velocidad de sedimentación globular (vsg), como ocurrió en nuestro caso. En algunos pacientes se realizaron marcadores tumorales generales, como en el estudio de Yasuda y colaboradores,23 quienes reportaron un tumor hepático neuroendocrino con ace, afp, Ca 9 y ape negativos. El equipo de Wang35 describió un carcinoma neuroendocrino de páncreas con nivel normal de Ca 19.9; y Azuma y colaboradores38 informaron sobre un carcinoma neuroendocrino de yeyuno con ace y Ca 19.9 negativos. Similar a nuestro caso, estos marcadores resultaron negativos, lo que no excluye la posibilidad de malignidad dado que los tne pueden tener marcadores tumorales específicos, como reportó el equipo de Takashima30 con un carcinoma neuroendocrino de pulmón, con γ-enolasa específica de neurona positiva.

En cinco de los casos estudiados, el diagnóstico se realizó postmortem, lo que sugiere la importancia de realizar estos marcadores durante la evaluación en busca de malignidad.

En cuanto al tratamiento, los objetivos en el manejo de la dm se centran en la debilidad muscular, las manifestaciones cutáneas y cualquier otra complicación subyacente. El tratamiento de primera línea para la afectación muscular son los glucocorticoides sistémicos, utilizados solos o en combinación con otros inmunosupresores. Entre los agentes de primera línea se incluyen la azatioprina y el metotrexato, que actúan como ahorradores de esteroides. Para tratar las manifestaciones dermatológicas, los agentes sistémicos más comúnmente utilizados son la hidroxicloroquina y el metotrexato.40

En nuestro caso, las manifestaciones dermatológicas y musculares mejoraron parcialmente tras la administración de azatioprina, esteroides e hidroxicloroquina. Con base en estos hallazgos, estos agentes pueden ser unas opciones viables para mejorar el estado funcional del paciente, incluso si persiste el cáncer asociado. Comparando con los casos mencionados en la tabla 2, la mayoría de los pacientes recibieron esteroides como monoterapia, mientras que a uno de ellos se le indicó azatioprina, lo cual resultó en una mejoría en su desenlace clínico.16

Es importante destacar que en la mayoría de los casos descritos de tne, incluido el nuestro, los pacientes no presentaron síntomas atribuibles a la neoplasia subyacente hasta etapas avanzadas, la cual se detectó a través de estudios de extensión. Estos casos también tuvieron un pronóstico generalmente desfavorable; sin embargo, aquellos que fueron candidatos a cirugía y/o quimioterapia, mostraron mejores perspectivas de vida, incluyendo la remisión de síntomas.

Conclusión

Presentamos un caso poco común de carcinoma neuroendocrino asociado a dm, que lamentablemente resultó en el fallecimiento de la paciente. Destacamos la importancia de una vigilancia cuidadosa para la detección temprana de malignidad, dado que en gran parte de los casos mencionados la neoplasia no presentaba síntomas asociados y fue descubierta durante estudios de extensión posteriores al diagnóstico de dm o en necropsias. La mayoría de los casos reportados en la literatura sobre dermatomiositis asociada a tumor neuroendocrino mostraron un pronóstico desfavorable, aunque en algunos se ha observado mejoría. Esto subraya la diversidad y complejidad de los tumores neuroendocrinos y su relación con la dermatomiositis.

Objetivos

Describir la frecuencia de onicomicosis localizada en las uñas de los pies en pacientes con artritis reumatoide que presentaron sospecha clínica de onicomicosis referidos a nuestro Servicio, y analizar sus características epidemiológicas, clínicas y micológicas.

El tiempo promedio entre el inicio de la dermatosis y recibir atención medica fue de 5.1 meses, con un rango de uno hasta 12 meses. A una paciente se le tomó biopsia que fue compatible (necrosis e infiltración inflamatoria), a tres pacientes se les hizo electromiografía con patrón miopático (50%), el resto de los casos se diagnosticó con las manifestaciones clínicas características de la enfermedad y presencia de anticuerpos positivos mda5. La edad promedio fue de 36.6 años, con una edad máxima de 53 y una mínima de 22 años. En cuanto al sexo, fue un hombre (16.66%) y cinco mujeres (83.3%). Entre las comorbilidades se encontraban lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolípido en un caso, el resto de los pacientes estaban previamente sanos.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio transversal y retrospectivo en el que se incluyó a pacientes con antecedente de artritis reumatoide referidos a la Sección de Micología del Hospital General Dr. Manuel Gea González por sospecha clínica de onicomicosis localizada en las uñas de los pies durante el periodo de 2012 a 2022.

El proceso de recolección de datos de dicho periodo consistió en realizar una historia clínica estandarizada que incluyó sexo, edad, lugar de origen y residencia, comorbilidades y tratamientos utilizados, es importante mencionar que no se analizaron todos los datos debido a la gran dispersión que tenían. A continuación se clasificó el tipo de afección ungueal con base en las características clínicas, y posteriormente se tomó la muestra mediante raspado del borde distal subungueal. Éstas se analizaron con koh-negro de clorazol en busca de hifas, esporas o blastoconidios en el examen directo con microscopia óptica. También se cultivó la muestra en agar Sabouraud o Sabouraud con antibióticos (©Mycosel bd) a temperatura ambiente durante cuatro semanas. La identificación micológica se realizó a través del análisis macroscópico y microscópico de las colonias azul de lactofenol.

Figura 1. Destaca el eritema heliotropo con edema palpebral y las placas eritematovioláceas con escama fina en su superficie localizadas en la piel cabelluda.
Figura 2. Pápulas de Gottron en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales.
Figura 3. Imagen de tomografía de tórax en corte axial y reconstrucción coronal, con ventana para mediastino y medio de contraste endovenoso, en donde se observa una masa lobulada vs. nódulos confluentes paratraqueales izquierdos heterogéneos con diámetro de 38 mm.
Figura 4. En el corte histológico teñido con hematoxilina-eosina se identifica tejido hepático normal con una neoplasia de células redondas, pequeñas y azules en un patrón vagamente organoide y con desmoplasia moderada (A).

Se hizo el análisis estadístico de los pacientes en los cuales se comprobó la onicomicosis mediante examen directo y/o cultivo positivos.

Resultados

Tabla 1. Criterios diagnósticos de dermatomiositis12 .

La muestra inicial comprendió 79 pacientes con antecedente de artritis reumatoide y alteraciones ungueales con sospecha de onicomicosis, de los cuales en 30.3% (24 pacientes) se descartó onicomicosis por tener examen directo y cultivo negativo, y se confirmó onicomicosis en 69.6% (55 pacientes). La edad comprendió un rango de 28 a 88 años (tabla 1). Predominó el sexo femenino con una relación 5.9:1, con 47 mujeres y ocho hombres. De estos pacientes, 38 se diagnosticaron con el examen directo positivo, uno con cultivo positivo y 16 con ambos exámenes positivos. En total se aislaron 17 hongos, de los cuales Trichophyton rubrum predominó con nueve casos (52.9%), seguido de Candida spp. con cinco casos (29.4%), cabe resaltar que se logró identificar la especie de dos casos: C. glabrata y C. albicans. También se identificó un Trichophyton tonsurans y un Aspergillus flavus. En un caso se encontró infección concomitante por T. rubrum y T. tonsurans (tabla 2).


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