Actinomycetoma by Nocardia spp. Report of Eight Cases in Izúcar de Matamoros, Puebla

Carlos D. Sánchez-Cárdenas,¹ María I. García-Abundis,² Julieta Ruiz Esmenjaud,³ y Roberto Arenas,⁴

1 Médico pasante del servicio social, Hospital General Dr. Manuel Gea González

2 Diplomada en micología médica, UNAM

3 Miembro activo Sociedad Mexicana de Dermatología

4 Jefe de la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González

Introducción

Los micetomas son un grupo importante de infecciones por hongos o actinomicetos. Se encuentra sobre todo en personas pobres, y a partir del año 2013 la OMS la considera una enfermedad olvidada.¹ Afecta con mayor frecuencia a los agricultores del sexo masculino, que caminan descalzos y de países tropicales.^2-4

Los micetomas son endémicos de América Latina, India y África.^2,5 Los países con mayor incidencia son los relativamente áridos, con estaciones lluviosas durante cuatro a seis meses al año, una humedad relativa entre 60 y 80% y temperaturas entre 30 y 37 °C.⁴

Los agentes causales de los micetomas son de origen exógeno, y el síndrome se divide en actinomicetoma y eumicetoma.^4,6,7 El actinomicetoma es una infección granulomatosa crónica causada por diversas bacterias filamentosas gram positivas. Nocardia brasiliensis es el agente más frecuente.³

En México la frecuencia de micetomas actinomicéticos es de 98%, de éstos, 86% corresponden a Nocardia, principalmente a Nocardia brasiliensis (71%), seguido por Actinomadura madurae (10%).^6,8

Izúcar de Matamoros es un municipio ubicado al suroeste del estado de Puebla, en la zona Mixteca. Cuenta con una población de 77 601 habitantes. Presenta dos variantes de climas cálidos: semicálido (se localiza en las zonas montañosas del noroeste y suroeste del municipio) y cálido subhúmedo con vegetación seca y selva baja caducifolia (ubicado en todo el municipio, excepto las zonas montañosas del noroeste y suroeste).

La producción de caña de azúcar es uno de los principales activadores de la economía en esta región. Por lo anterior, dicha área reúne las condiciones necesarias para la aparición de la enfermedad.

El objetivo de este estudio es describir las características sociodemográficas, clínicas y micológicas de los pacientes afectados por esta enfermedad en la localidad de Izúcar de Matamoros, en el estado de Puebla.

Metodología

Del archivo del Laboratorio de Micología del Hospital Universitario de Puebla, así como de la sección de Micología del Hospital General Dr. Manuel Gea González se obtuvieron los datos de los micetomas registrados en el periodo comprendido de abril de 2015 a abril de 2017. En este lapso se estudiaron ocho casos de micetomas.

todos los pacientes se les realizó estudio micológico, el cual consistió en examen directo con solución de lugol y cultivo en agar glucosado de Sabouraud, incubados a temperatura ambiente. Posteriormente se hizo examen microscópico de los cultivos. Las principales características epidemiológicas se presentan en la tabla 1.

Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes

Reportes de casos

Caso clínico 1. Mujer de 17 años de edad, estudiante, originaria de Izúcar de Matamoros. Presenta lesiones en la cara anterior del tórax (figura 1), con aumento moderado de volumen y presencia de fístulas con exudado purulento, en el que se observaban granos blanco-amarillentos pequeños de Nocardia spp, acompañados de algunas lesiones de aspecto cicatrizal, dolorosas durante la palpación. Inició su padecimiento hace siete años. Se trató previamente con amikacina, hidrocortisona y miconazol. Se realizó examen directo y cultivo en el cual se observó Nocardia (20-200 μm). Se hizo la identificación del agente por medio de reacción en cadena de polimerasa (PCR), en la cual se identificó Nocardia brasiliensis. El tratamiento incluyó amikacina intravenosa (1 mg/kg^-1) e imipenem (500 mg) tres veces al día durante ocho días, por lo que la paciente tuvo que ser hospitalizada para la administración del esquema antibiótico, posteriormente recibió trimetoprim sulfametoxazol durante un año. La paciente tuvo buena respuesta al tratamiento; en la actualidad se encuentra clínicamente curada.

Caso clínico 2. Hombre de 45 años de edad, campesino, dedicado al cultivo de caña de azúcar, originario de Izúcar de Matamoros. Presentó lesiones en la parte inferior del abdomen (figura 2), con presencia de múltiples lesiones nodulares y fístulas con exudado purulento, acompañadas de lesiones cicatrizales. Con una evolución de su padecimiento de seis años, sin tratamiento previo. En el examen directo se observó un grano multilobular de Nocardia (20-200 μm), el agente se aisló en agar Sabouraud. Recibió trimetoprim sulfametoxazol durante un año. El paciente tuvo buena respuesta al tratamiento; ahora se encuentra clínicamente curado.

Caso clínico 3. Hombre de 54 años de edad, albañil, originario de Izúcar de Matamoros. Presentó lesiones en la extremidad inferior derecha (figura 3), con aumento moderado de volumen y presencia de fístulas con exudado purulento, acompañadas de lesiones cicatrizales. La piel se palpó dura y de consistencia leñosa. Con un tiempo de evolución de dos años, sin tratamiento previo. En el examen directo se observó un grano multilobular de Nocardia (20-200 μm) (figura 4). El cultivo en agar Sabouraud mostró una colonia blanca de Nocardia spp. Se le realizaron pruebas bioquímicas (hidrólisis de caseína, figura 5, y determinación de crecimiento en gelatina al 0.4%) las cuales fueron positivas para Nocardia. Se le tomó una radiografía simple de la extremidad afectada, que mostró afección ósea (figura 6). El tratamiento incluyó trimetoprim con sulfametoxazol vía oral. El paciente presentó buena respuesta al tratamiento; a la fecha continúa en remisión.

Figura 1. Actinomicetoma en tórax anterior.

Figura 2. Actinomicetoma en abdomen.

Figura 3. Actinomicetoma en pierna derecha.

Figura 4. Examen directo del grano de Nocardia.

Figura 5. Prueba de caseína positiva.

Caso clínico 4. Hombre de 38 años de edad, campesino, dedicado al cultivo de caña de azúcar, originario de Izúcar de Matamoros. Presentó lesiones en la extremidad inferior izquierda, con aumento moderado de volumen y presencia de fístulas con exudado purulento, acompañadas de lesiones cicatrizales. Tenía años de evolución, sin especificar el tiempo preciso. En el examen directo se observó un grano multilobular de Nocardia (20-200 μm) y se confirmó con el cultivo en agar Sabouraud. El tratamiento recomendado incluyó trimetoprim con sulfametoxazol vía oral. El paciente presentó buena respuesta al tratamiento; en la actualidad continúa en remisión.

Figura 6. Afectación ósea del caso clínico 3.

Caso clínico 5. Mujer de 54 años de edad, ama de casa, originaria de Izúcar de Matamoros. Presentó lesiones en la cara anterior de la pierna derecha, con fístulas con exudado purulento, acompañada de lesiones cicatrizales. Tenía años de evolución sin tratamiento previo. En el examen directo se observó un grano multilobular de Nocardia (20-200 μm) y en el cultivo en agar Sabouraud se aisló una colonia. El tratamiento incluyó trimetoprim con sulfametoxazol vía oral. La paciente presentó buena respuesta al tratamiento; hasta ahora continúa en åremisión.

Caso clínico 6. Hombre de 60 años de edad, campesino, dedicado al cultivo de caña de azúcar, originario de Izúcar de Matamoros. Presentó lesiones en la cara anterior y posterior del tórax, con presencia de fístulas con escasa secreción purulenta, acompañadas de lesiones cicatrizales. No precisó el tiempo de evolución, pero era de años y sin tratamiento previo. En el examen directo se observó un grano multilobular de Nocardia (20-200 μm) y el cultivo en agar Sabouraud confirmó el actinomiceto. El tratamiento incluyó trimetoprim con sulfametoxazol vía oral. El paciente presentó buena respuesta al tratamiento; actualmente continúa en remisión.

Caso clínico 7. Hombre de 46 años de edad, campesino, dedicado al cultivo de caña de azúcar, originario de Izúcar de Matamoros. Presentó lesiones en el antebrazo derecho, con aumento moderado de volumen y presencia de fístulas con exudado purulento. La piel se palpó dura y de consistencia leñosa. Con una evolución de su padecimiento de 13 años, sin tratamiento previo. En el examen directo se observó un grano multilobular de Nocardia (20-200 μm) y en el cultivo se aisló Nocardia spp. El tratamiento incluyó trimetoprim con sulfametoxazol vía oral. El paciente presentó buena respuesta al tratamiento; a la fecha continúa en remisión.

Caso clínico 8. Hombre de 53 años de edad, campesino, dedicado al cultivo de caña de azúcar, originario de Izúcar de Matamoros. Presentó lesiones en cara la posterior del tórax, con presencia de fístulas con escasa secreción purulenta, acompañadas de lesiones cicatriciales. Con una evolución de su padecimiento de 1.5 años, sin tratamiento previo. En el examen directo se observó un grano multilobular de Nocardia (20-200 μm) y en el cultivo se aisló el actinomiceto. El paciente fue hospitalizado para tratamiento con amikacina intravenosa (1 mg/kg) e imipenem (500 mg) tres veces al día durante tres semanas. El tratamiento posterior incluyó trimetoprim con sulfametoxazol vía oral. El paciente presentó buena respuesta al tratamiento; actualmente continúa en remisión.

Discusión

En nuestro estudio, la relación de las características sociales y de actividad económica tiene una relación similar a la descrita en otras investigaciones, puesto que Izúcar de Matamoros es una localidad marginada, cuya actividad económica principal es el cultivo de caña de azúcar. En nuestra serie de casos, el sexo masculino fue el más afectado, tal como se describe en la literatura.

Los micetomas son endémicos de América Latina, India y África; se ha descrito una región endémica llamada “cinturón de micetomas”, la cual se extiende desde las latitudes de 15° S y 30° N, alrededor del trópico de Cáncer.^2,5

Los micetomas se caracterizan por tumefacción, abscesos, nódulos y fístulas que drenan exudado seropurulento, en donde se encuentran las formas parasitarias llamadas granos y dejan cicatrices retráctiles.^2,3

Las lesiones son de evolución lenta y progresiva, lo que produce fibrosis y su posterior induración de consistencia leñosa; pueden afectar el tejido celular subcutáneo, fascia y huesos.^3,4 La localización más frecuente son los miembros inferiores (60-75%), sobre todo en el pie, seguido por el tronco, la espalda y los miembros superiores debido al hábito de transportar diversos objetos.^3,9

Los actinomicetomas tienen una evolución más rápida que los eumicetomas, y sus lesiones son más inflamatorias y destructivas.2,10 Los agentes del género Nocardia son saprófitos del suelo, arena, desiertos, medios acuáticos, entre otros; por tanto, la inoculación suele ser traumática tras un contacto directo con espinas o plantas contaminadas; ésta puede pasar desapercibida.^2,3,8,11 En nuestro estudio, Nocardia spp. permanece como el agente más frecuente de acinomicetomas.

En el caso de México, la espalda es la segunda localización más común de micetomas.² Como se mostró en nuestra serie de casos, la frecuencia de la ubicación de las lesiones es diferente a la descrita en la literatura, siendo el primer lugar de afectación el tronco (tórax anterior y posterior y abdomen) y el segundo lugar las extremidades inferiores. Lo anterior puede explicarse debido al tipo de actividad diaria que realizan nuestros pacientes, ya que la mayoría son hombres campesinos dedicados al cultivo de caña, la cual acostumbran cargar sobre su espalda, provocando así la inoculación directa del objeto contaminado.

En un estudio realizado por López-Martínez y colaboradores acerca de micetomas en México, se encontró un total de 3 933 casos, los campesinos fueron la población con mayor afectación por micetomas, seguido de las amas de casa.⁷ En nuestro estudio esta distribución de micetomas con respecto a la ocupación es igual a la reportada.

La identificación de los agentes causales en esta serie de casos se hizo con base en las características morfológicas del grano y del aspecto macroscópico y microscópico de las colonias, y en el caso 3 se realizaron pruebas bioquímicas (hidrólisis de caseína y determinación de crecimiento en gelatina al 0.4%), las cuales fueron positivas para Nocardia. El empleo de PCR con amplificación y secuenciación de nucleótidos del gen que codifica para 16S ARNr, permite identificar al agente etiológico a partir de los cultivos o directamente de las muestras.^4,12 Sólo en el caso 1 se realizó determinación de la especie causal, la cual confirmó Nocardia brasiliensis.

El estudio radiológico y por ultrasonido evalúa la extensión de la enfermedad y la afectación ósea. Recientemente, el uso de la tomografía helicoidal computada ha permitido evaluar detalles de los tejidos blandos y la complicación visceral.² En el caso 3 se realizó radiografía simple de la región afectada, la cual mostró afección ósea por el micetoma.

El tratamiento de los actinomicetomas es con antibióticos, pero su tasa de curación varía entre 60 y 90%. Se prefiere la combinación de tratamientos para prevenir el desarrollo de la resistencia bacteriana y eliminar residuos infecciosos.²

El periodo de tratamiento es largo, con un promedio de 12 meses, especialmente cuando hay afectación a las vísceras o el sistema óseo. La curación se presenta cuando no hay actividad clínica, ausencia de granos y cultivos negativos.^2,4

El tratamiento de primera elección es trimetoprim con sulfametoxazol (cotrimoxazol) en dosis de 25/5 mg/kg cada 12 horas vía oral, asociado con diaminodifenilsulfona (dapsona) en dosis de 25 mg/d. Se recomienda mantener el tratamiento por un periodo de entre seis semanas a un año. Otras opciones son: minociclina, amikacina, cefalosporinas, eritromicina e imipenem.^2,3,13 En nuestro estudio, los casos 2 al 6 y el 8 recibieron cotrimoxazol como tratamiento inicial.

La asociación de cotrimoxazol y aminoglucósidos ha demostrado tener buenos resultados y se asocia con menor duración del tratamiento. El uso de amikacina parenteral y cotrimoxazol oral se avoca especialmente a los casos con riesgo de extensión pulmonar o afectación vertebral. ² Sólo los casos 1 y 2 tuvieron que ser hospitalizados para poder administrar por vía intravenosa el esquema antibiótico con amikacina e imipenem.

Comentario

Izúcar de Matamoros es una localidad con marginación muy alta; es una zona subtropical, cuya actividad económica principal es la industria azucarera, por tanto, cuenta con varios factores de riesgo para la presencia de micetomas. Este pequeño estudio muestra la presencia significativa de micetomas actinomicéticos en esta localidad. En México, los pacientes de esta población no tienen acceso a instituciones que les proporcionen los estudios y tratamiento necesarios de forma gratuita y pertinente, lo cual limita la detección oportuna de esta enfermedad.