Actinomicetomas en el Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernado Latapí, en Chiapas. Informe de 15 casos
Fernando López Vázquez,1 Caren Aquino Farrera,2 Miguel Ángel Aquino Juan,2Gloria Palafox Vigil3 y Fernando Farrera Esponda4 y Roberto Arenas Guzmán,5
1 Médico de base, Hospital General Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSStE
2 Dermatólogo, Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernando Latapí
3 Residente de Dermatología, Hospital General Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE
4 Micólogo, Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernando Latapí.
5 Jefe de la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González.
RESUMEN
Introducción:
El micetoma es una entidad granulomatosa crónica de etiología infecciosa, producida por actinomicetos (actinomicetoma) o por hongos (eumicetoma). En México, el agente causal más frecuente es Nocardia (86%), 71% depende de N. brasiliensis; el tratamiento convencional se basa en dapsona y trimetroprim-sulfametoxasol.
Objetivo:
Describir las características sociodemográficas, clínicas y microbiológicas de pacientes afectados por micetoma en el estado de Chiapas.
Metodología:
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo en el Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernando Latapí, en la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, entre 1997 y 2017.
Resultados:
En 20 años se encontraron 15 casos de miceto-ma actinomicéticos. Nocardiaspp. se identificó en 86% de éstos y Actinomadura en 14% (13:2). La relación hombre y mujer es de 4:1, los rangos de edad son de 15 a 70 años, con una media de 27.5 años. El tronco y las extremidades inferiores se afectaron en 46%. La evolución varió de cinco meses a 15 años.
Discusión:
En Chiapas, los micetomas son por Nocardiaspp. (86%) y Actinomadura (14%). La localización principal fue en el tronco y las extremidades inferiores. En todos los casos el tratamiento fue con dapsona y trimetroprim sulfametoxasol, y en cinco casos se agregó norfloxacino con buenos resultados.
Palabras clave: micetoma, actinomicetoma, Nocardia.
ABSTRACT
Background:
Mycetoma is a chronic granulomatous infection due to actynomicetes and fungi. Nocardia brasiliensis is the most common isolated causal agent in México. Treatment is based on dapsone and trimethoprim sulfametoxazol.
Objective:
To report sociodemographic situation, clinical features and microbiological aspects of patients affected by myce toma in the state of Chiapas.
Methodology:
A retrospective and observational study was performed at Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernando Latapí, in the city of Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, from 1997 to 2017.
Results:
In 20 years we found 15 cases of mycetoma. Nocardiaspp. was identified i86% andActinomadura madurae in 14%.
Male and female ratio was 4:1, age ranged from 15 to 70 years with a average age of 27.5 years. Trunk and legs where equally affected in 46% of the cases. Evolution ranged from five months to 15 years.
Discussion:
In Chiapas, mycetoma is caused mainly by Nocardia spp. (86%) and Actinomadura (14%) and usually affects trunk and lower limbs. Treatment of choice is dapsone plus trime troprim sulfametoxasol, and in five cases norfloxacin was added with good results.
Keywords: mycetoma, actinomycetoma, Nocardia.
Introducción
El micetoma fue descrito por primera vez en 1842 en la India; y en 1860 Carter acuñó el término. El primer caso en México fue descrito en 1911 por Cicero.1El micetoma es una enfermedad infecciosa crónica que afecta la piel, el tejido celular subcutáneo y las estructuras subyacentes, como hueso y vísceras.2,3 Predomina a 30o norte y 15o grados sur del ecuador, dentro del llamado “cinturón de micetoma”, que son regiones cercanas al trópico de Cáncer y abarca las áreas de Sudán, Somalia, Senegal, India, Yemen, México, Venezuela, Colombia y Argentina, entre otros lugares. La edad de presentación va desde los 16 hasta los 45 años, y afecta predominantemente al sexo masculino en una relación 3:1; en caso de infección por Actinomadura madurae es más frecuente en mujeres en una relación 2:1.1,4La región predilecta para su aparición son las extremidades inferiores, y en México, el tronco ocupa la segunda topografía más habitual.3 En su mayoría son ocasionados por bacterias aerobias denominadas actinomicetos, las cuales constituyen el 97%, y los tres géneros más representativos en orden de frecuencia son Nocardia, Actinomadura y Streptomyces. Las especies de Nocardia que causan micetoma son, en orden de frecuencia: Nocardiabrasiliensis,N. asteroides, N. caviae, N. farcinica, N. transvaliensis, N. dassonvillei, N. mexicana, N. veterana,N. harenae y N. takedensis; y 5% es ocasionado por hongos.5,6
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo cuyos datos se obtuvieron del archivo de todos los pacientes con el diagnóstico de micetoma en el Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernando Latapí en la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, y de los estudios micológicos correspondientes realizados en la Sección de Micologíadel Hospital General Dr. Manuel Gea González, en la Ciudad de México. Se revisaron todos los datos epidemioló-gicos, clínicos y micológicos de 20 años, entre 1997 y 2017.
Informe de casos.
Caso clínico 1. Masculino de 29 años de edad, originario y residente de Tuxtla; soltero, de ocupación estudiante. Presenta dermatosis de seis meses de evolución, locali-zada en el muslo constituida por aumento de volumen y trayectos fistulosos, con salida de granos blanco-amari-llentos pequeños, los cuales resultaron compatibles para Nocardia, en tratamiento con dapsona y trimetroprim con sulfametoxazol (tmp-smx) presenta respuesta adecuada.
Caso clínico 2. Masculino de 54 años de edad, originario y residente de Cintalapa; casado, de ocupación campesino. Presentaba dermatosis localizada en el pie y la pierna izquierda constituida por aumento de volumen, deformación y la presencia de trayectos fistulosos de los cuales emergían granos visibles compatibles con Actinomadura madurae, cuadro de 14 meses de evolución; fue tratado con múltiples antibióticos sin obtener respuesta; se instauró tratamiento a base de dapsona y trimetroprim con sulfametoxazol, mostró respuesta adecuada.
Caso clínico 3. Femenino de 30 años de edad, originaria y residente de Berriozábal; casada, ama de casa, presentaba dermatosis de cinco meses de evolución localizada en el tronco posterior constituida por trayectos fistulosos y cicatrices retráctiles con salida de granos compatibles con Nocardia; sin atención previa, tuvo una respuesta adecuada al tratamiento con dapsona y trime-troprim con sulfametoxazol.
Caso clínico 4. Hombre de 64 años de edad, originario y residente de Cintalapa; soltero, de ocupación cam-pesino. Presentaba dermatosis localizada en el tronco posterior, que afectaba la región escapular izquierda, constituida por aumento de volumen, cicatrices, fístulas y secreción purulenta escasa, de cinco años de evolución, recibió múltiples tratamientos con antibióticos. Se realizó diagnóstico de micetoma por Nocardia mediante examen directo, y se inició tratamiento con dapsona y tmp-smx,con mejoría importante de las lesiones.
Caso clínico 5. Masculino de 33 años, originario y residente de Ixtapa; casado, dedicado al campo. Presentaba dermatosis localizada en la cara posterior del hemitórax izquierdo constituida por fístulas, abscesos y cicatrices en un área de 20 × 20 cm, de seis años de evolución, en tratamiento previo con dos resecciones quirúrgicas sin mejoría. Se inicia tratamiento con dapsona y tmp-smx debido al diagnóstico de micetoma actinomicético por Nocardia,sin embargo, al tener una evolución tórpida se cambia a norfloxacino y dapsona, durante dos años se mantiene con la enfermedad estable (figura 1).
Caso clínico 6. Masculino de 38 años, originario y residente de Berriozábal; casado, de ocupación campesino. Presentaba dermatosis localizada en la planta del pie izquierdo constituida por lesiones de aspecto verrugoso, de cinco meses de evolución, en tratamiento previo alternativo, sin mostrar mejoría. Se realiza una biopsia que reporta dermatitis granulomatosa supurativa, y el examen directo muestra grano por Actinomadura madurae. Se inicia tratamiento con norfloxacino, con evolución tórpida, y se agrega dapsona 100 mg, tmp-smx y estreptomicina, se observa mejoría de las lesiones.
Caso clínico 7. Hombre de 38 años de edad, originario y residente de Berriozábal; casado, agricultor. Presenta dermatosis localizada en el tronco que afecta el hombro derecho, constituida por cicatrices retráctiles, fístulas, costras hemáticas y aumento de volumen con deformidad del área, de dos años de evolución, recibió tratamiento previo con itraconazol y dicloxacilina, aunque no mostró mejoría, por lo que se realiza examen directo y cultivo que corroboran el diagnóstico de actinomicetoma por Nocardia.Se le aplica tratamiento con tmp-smx y dapsona durante dos años, sin recidivas.
Caso clínico 8. Masculino de 32 años de edad, originario de Villacorzo y residente en Berriozábal; casado, agricultor. Presenta dermatosis de cuatro años de evolución, localizada en el hemitórax posterior izquierdo constituida por una placa de 25 × 18cm de diámetro compuesta por cicatrices con fístulas y abscesos con drenaje en el tercio posterior, no ha tenido tratamiento previo. Se hace examen directo con granos de Nocardia y se inicia trata-miento con tmp-smxy dapsona 100 mg/día, se le da seguimiento a los tres meses y se observa mejoría importante (figura 2).
Caso clínico 9. Masculino de 59 años de edad, originario y residente de Totolapa; en unión libre, agricultor. Presentó dermatosis localizada en el tronco que afectaba la espalda en la región interescapular, constituida por fístulas, costras, cicatrices retráctiles y abscesos con salida de material sanguinopurulento, refiere tres años de evolución con intento de resección quirúrgica dos añosatrás, así como tratamiento con ciprofloxacino, ketorolaco y ampicilina, sin que haya tenido mejoría. Se realiza el diagnóstico de micetoma con examen directo y cultivopositivo para Nocardia,se inicia tratamiento con 50 mg de dapsona y tmp smx cada 12 horas, con el cual presenta buena evolución; sin embargo, por efectos secundarios a las sulfonas se suspende y se continúa tratamiento con norfloxacino, se observa mejoría de las lesiones.
Caso clínico 10. Hombre de 70 años de edad, originario y residente de La Florida, Cintalapa; casado, de ocupación agricultor. Inició su padecimiento actual hace cuatro años. Presentaba dermatosis localizada en el miembro inferior derecho que afectaba la cara anteromedial de la pierna, constituida por cicatrices, exulceraciones y fístulas con exudado purulento, en el que se observaban granos blanco-amarillentos pequeños de Nocardia. Inicialmente se trató con dapsona 100 mg y norfloxacino 400 mg cada 12 horas durante 18 meses. El paciente tuvo buena evolución, sin embargo, no acudió a las citas de control.
Caso clínico 11. Hombre de 48 años de edad, originario y residente de Coapilla; casado, de ocupación agricultor.Presentaba dermatosis localizada en la pierna izquierda que afectaba su tercio proximal en la cara posterointerna, constituida por fístulas activas y numerosas cicatrices con aumento de volumen de la extremidad; de evolución crónica (15 años) y dolorosa; recibió tratamientos previos con amikacina, clindamicina y metronidazol, no tuvo mejoría. Se indicó dapsona 100 mg y tmp-smx, con evolu-ción tórpida. Se realizó una biopsia que confirmó el diagnóstico de micetoma actinomicético por Nocardia, por lo que se decidió tratamiento con norfloxacino 400 mg cada 12 horas y dapsona 100 mg. Se observó remisión completa tras cuatro meses de tratamiento.
Caso clínico 12. Mujer de 19 años de edad, originaria y residente de Arriaga; soltera, ama de casa. Presenta der-matosis localizada en los glúteos constituida por aumento de volumen, fístulas y exudado seropurulento; la cual inició siete años previos, después de un traumatismo con objeto punzocortante. Recibió tratamiento a base de tmp/smx e itraconazol, no mostró respuesta. Se realizó examen directo donde se observó un grano blanco actinomicético pequeño compatible con Nocardia. Se le dio tratamiento con norfloxacino 400 mg cada 12 horas y dapsona 100 mg al día, la respuesta fue adecuada; sin embargo, debido a la disminución de hemoglobina a cifras de 7.4 mg/dL, la dosis de dapsona se redujo a 50 mg/día y se continuó tratamiento con tmp-smx durante un año.
Caso clínico 13. Hombre de 35 años de edad, originario y residente de Coapilla; agricultor. Presenta dermatosis localizada en el dorso del pie derecho, cuya cara interna está constituida por aumento de volumen, de aproximadamente 20 × 15cm, con abundantes fístulas y salida de secreción seropurulenta de dos años de evolución, sin antecedentes traumáticos; recibió tratamiento previo con herbolaria. Se realiza examen directo en el que se observan granos pequeños blanco-amarillentos actinomicéticos que sugieren Nocardia. Se inicia tratamiento a base de tmp-smx y dapsona 100 mg/día durante un año, con el cual muestra una respuesta adecuada.
Caso clínico 14. Masculino de 50 años de edad, originario y residente de Ángel Albino de Corzo; casado, agricultor. Presenta dermatosis localizada en la región lumbar izquierda, constituida por un plastrón fistuloso de 10 × 7 cm de diámetro, no refiere que haya dolor, únicamente prurito ligero; de cinco años de evolución; sin tratamientos previos. Se realizó examen directo donde se encontró un grano de Nocardia, confirmado con cultivo. Se le da tratamiento con tmp-smx y dapsona 100 mg/día durante un año, con el cual muestra una respuesta adecuada.
Caso clínico 15. Mujer de 15 años de edad, originaria y residente de Villaflores; soltera, estudiante. Presenta dermatosis localizada en el tronco que afecta la región lumbar izquierda, caracterizada por cicatrices, orificios fistulosos, abscesos subcutáneos de 5 a 10 mm, bien delimitados, de 15 meses de evolución, sin antecedente de traumatismo. Se hace examen directo que resulta positivo para granos de Nocardia. Se le aplica tratamiento con claritromicina con el cual se observa una mejoría parcial; aún continúa bajo tratamiento.
Resultado
En 20 años de estudio de micetomas en el Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernando Latapí se encontra-ron 15 casos de micetomas actinomicéticos y ninguno de eumicetoma, la distribución por sexo fue de 12 hombres (80%) y tres mujeres (20%), con una relación 4:1 a favor de los hombres, de los cuales la mayoría (60%) corres-pondían al grupo etario adulto comprendido entre los 30 y 59 años, seguido por los mayores de 60 años de edad (20%), adolescentes entre 12 y 19 años (13.3%) y sólo un caso del grupo etario comprendido entre los 20 a los 29 años (6.6%); variando en un rango de 15 a 70 años (edad media 27.5 años). El tiempo de evolución va desde cinco meses a 15 años, con una media de 7.2 años; en cuanto a la ocupación, 11 de los 15 pacientes (73.3%) trabajaban en el campo, dos eran estudiantes y dos se dedicaban al hogar (tabla 1).
La topografía principalmente afectada fue el tronco en 46% (7/15), e igualmente en 46% (7/15) en las extremida-des inferiores y sólo uno en las extremidades superiores (hombro).
Los resultados del estudio micológico demostraron que el examen directo con lugol fue positivo para granos en los 15 casos; de los cuales 13 correspondieron a granos de Nocardia y dos a granos de Actinomadura madurae (figu-ra 3a y b).
En relación con el tratamiento, se observaron diversos esquemas de éste, entre los cuales se incluyeron el habitual a base de tmp-smx y dapsona, cuatro pacientes con dapsona más norfloxacino, y dos en monoterapia, uno con norfloxacino y el otro con claritromicina, con duración de hasta dos años, en los que se observaron respuestas adecuadas.
La combinación de dapsona con norfloxacino mostró una respuesta adecuada; no así la monoterapia con claritromicina y norfloxacino. Sólo un paciente tratado con dapsona presentó disminución de 3 gramos de hemoglobina, sin recuperación a pesar de que se disminuyó la dosis, lo cual finalmente ameritó suspender el tratamiento y dejar como mantenimiento el tmp-smx durante un año.
Discusión
El estado de Chiapas posee una gran variedad de climas, una extensión geográfica grande, y a pesar de tener como principal actividad económica la agricultura, no figura entre los estados con mayor prevalencia de micetoma. La frecuencia anual obtenida fue de 0.75 casos por año. En la última actualización sobre la epidemiología del micetoma en México, los estados con mayor presencia de este síndrome anatomoclínico fueron Jalisco, Morelos, Nuevo León, Guerrero, Veracruz y Michoacán, con una frecuencia de 73 casos nuevos por año.
Durante 20 años de registros de pacientes en el Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernando Latapí se obtuvieron 15 casos de micetoma, la totalidad de ellos corresponden a casos de actinomicetomas. El agente causal más frecuente fue Nocardia en 86% y Actinomadura en 14%, con cifras similares a lo reportado en la literatura mexicana. 2,4,7,8
En este estudio encontramos que la mayoría de los pacientes corresponden al sexo masculino, con una relación hombre mujer de 4:1, cifras reflejadas en diversas encuestas y en la última actualización de micetomas,7 en la cual se hace énfasis en el probable efecto de las hormonas en el desarrollo de cuadros clínicos más severos, así como la capacidad de éstas para inhibir el crecimiento de los microorganismos in vitro.
Los grupos de edad adulto y adulto mayor presentaron el 80% de los casos de mice toma, seguido de los adolescentes. Este comportamiento bimodal está documentado en diferentes literaturas y se conserva en este estudio de casos.4
En un estudio de 482 casos, Bonifaz y colaboradores presentaron que la edad media de afección de micetoma en México es de 34.5 años, lo cual difiere poco de nuestros casos, en donde la media es de 27.5 años. 8
Actualmente Chiapas se encuentra entre los dos esta dos más pobres del país, con una población rural de 46% del total. La población más relacionada con la presencia de micetoma fue la que se dedica al campo, afectando a 73% (11/15), seguida por amas de casa. Los micetomas son endémicos en América Latina,5y las condiciones climáticas que se han vinculado con su aparición son la preencia de climas áridos, con estaciones lluviosas durante cuatro a seis meses al año, una humedad relativa entre 60 y 80% y temperaturas entre 30 y 37oC.9,10
Chiapas se ubica al sureste de los Estados Unidos Mexicanos y tiene frontera con Guatemala, cuenta con diversos climas según las regiones. En cuanto a las condiciones geográficas de las áreas de dicho estado, se encuentran variaciones de altitud desde 74 m (Arriaga) a 1 639 m (Coapilla); la mayoría de los lugares con clima tropical (Ángel Albino Corzo, Cintalapa, Berriozábal, Tuxtla Gutiérrez, Ixtapa, Villaflores, Arriaga y Villacorzo) y otros con clima cálido y templado (Coapilla y Tapalapa) (figura 4).
Durante todo el año, en estas poblaciones las temperaturas varían de 18.1oC en Tapalapa a 27oC en Arriaga.
Predominan las lluvias en verano más que en invierno, y en la mayoría julio es el mes con más precipitación . La mayor parte de las regiones estudiadas colindan: Cintalapa limita al sur con Arriaga, la cual a su vez colinda al este con Villaflores, que colinda al oeste con Arriaga y al sureste con Villacorzo. Berriozábal colinda al este con Tuxtla, la capital del estado.11 Los sitios anatómicos difieren de lo clásicamente descrito en México. Se encontró que 46% de los pacientes presentó lesiones en el tronco, sobre todo en la espalda, esta localización se ha descrito en los campesinos cargadores de caña y otros productos agrícolas.12 Lo habitual es que se encuentre afectado el miembro pélvico hasta en 60% y el tronco únicamente en 20%. 3,7 Sin embargo, en datos referidos en una editorial del Centro Dermatológico de Yucatán en 2012 sobre los diez años de estudios micológicos en dicha institución, se hace referencia a 41 casos de micetoma, de los cuales 53% tenían localización en el tronco, cifraque se comparte con nuestra investigación.13
Esta misma ubicación se informó recientemente en 4/8 casos de mice toma por Nocardia en Izúcar de Matamoros, Puebla. 14 En Yucatán, Izúcar (Puebla) y Chiapas predominan los climas cálido subhúmedo y cálido húmedo, a diferencia de otras regiones como Jalisco y Nuevo León en donde predominan los climas templados subhúmedo, seco y semiseco. 11
El tratamiento habitual consiste en la combinación de dapsona (dds) en dosis de 100 a 200 mg/día y trimetro prim con sulfametoxazol (tmp-smx) en dosis de 80/400 a 160/800 mg durante varios meses, e incluso años. En casos específicos con gran extensión, diseminación rápida o daño óseo o de vísceras, se puede agregar amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg cada 12 horas, minociclina 200 mg/día, rifampicina 10 mg/kg/día, gentamicina 80 mg cada 12 horas, imipenem 1.5 g/día y linezolid 600 mg dos veces/día, 2,3,15-17 o de forma no ambulatoria, amikacina en dosis de 15 mg/kg/día en ciclos cada 15 a 21 días, con un promedio de tres a cinco ciclos.18 La eficacia de ciertas quinolonas, como ciprofloxacino y moxifloxacino, se probó contra N. brasiliensis en ratones con una excelente respuesta, sobre todo de moxifloxacino con una dosis sugerida de 400 mg cada 12 horas; gatifloxacino también tuvo buenos resultados, sin embargo no se aconseja su uso por las alteraciones que presenta en la glucosa.19,20 No encontramos experiencia con norfloxacino, a pesar de las respuestas adecuadas en nuestro Centro, sin embargo, se han descrito casos de sensibilidad de Nocardia a quinolonas asociada a casos de enfermedad sistémica. 21
El pronóstico de los pacientes con micetoma depende principalmente del agente causal, topografía de las lesiones, el estado de inmunocompetencia del paciente y si la enfermedad se encuentra o no diseminada al momento del diagnóstico. 3,22
El tratamiento consta de esquemas combinados, en donde la dapsona (sulfona) sirve de base y se alterna el uso de tmp - smx, y únicamente en casos seleccionados se alterna con amoxicilina/clavulanato, estreptomicina o amikacina. 2 Las quinolonas (ciprofloxacino y moxifloxacino) ya han sido descritas como tratamiento para micetoma, aunque su efectividad sólo se probó en ratones. En cinco de los 15 casos de nuestra investigación hubo respuesta adecuada al uso de norfloxacino en combinación con dapsona o como monoterapia en uno de ellos, y se obtuvo curación o enfermedad estable en la mayoría de los casos. 4,23
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