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Edición Octubre-Diciembre 2017 / Volumen 15-Número 4

Dermatosis pustulosa subcórnea (enfermedad de Sneddon-Wilkinson). Una revisión

Subcorneal Pustular Dermatosis (Sneddon-Wilkinson Disease). A Review

Emanuel Gómez-Ornelas,1 Sonia Toussaint-Caire,2 y Roberto Arenas3

1 Residente de Dermatología, Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional del Noroeste 25.

2 División de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzalez.

3 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzalez.

RESUMEN:

La dermatosis pustulosa subcórnea, o enfermedad de Sneddon- Wilkinson, es una dermatosis poco frecuente del grupo de las dermatosis neutrofílicas. Se trata de una enfermedad benigna, de curso recurrente cuya patogenia aún no se ha esclarecido, que presenta una hiperactivación de neutrófilos como consecuencia de la acción de algunas citocinas. Se manifiesta clínicamente con pústulas en el tronco y las áreas intertriginosas, rara vez acrales. En la biopsia hay colecciones subcorneales de neutrófilos que forman pústulas. Está asociada a ciertas patologías. El tratamiento de elección continúa siendo la dapsona, pero hay casos de control difícil que requieren manejos más agresivos.

Palabras clave: dermatosis pustular subcórnea, enfermedad de Sneddon-Wilkinson, dermatosis netrofílica, dapsona.

ABSTRACT:

Subcorneal pustular dermatosis (Sneddon-Wilkinson disease) is a rare neutrophilic dermatosis, usually with a benign and recurrent course. Pathogenesis of this disease is not yet fully understood, where there is hyperactivation of neutrophils, as a consequence of some cytokines interactions. It presents clinically with pustules mainly on trunk and intertriginous areas and rarely on acral sites. Histologic sections show subcorneal collections of neutrophils. Sometimes it is associated with other pathologies. Treatment of choice is still dapsone, offering a rapid improvement, however there are refractory cases that may require more aggressive management.

Keywords: subcorneal pustular dermatosis, Sneddon-Wilkinson disease, netrophilic dermatosis, dapsone.

Las dermatosis neutrofílicas son un grupo de enfermedades caracterizadas por lesiones cutáneas que en el estudio histológico muestran un infiltrado inflamatorio principalmente constituido por neutrófilos, sin evidenciar un proceso infeccioso. Entre éstas destaca la dermatosis pustulosa subcórnea, la cual fue descrita por primera vez por Ian Sneddon y Darrell Wilkinson en 1956.1 En la mayoría de los casos se trata de una enfermedad benigna y recurrente, pero lo más importante es descartar ciertas comorbilidades a las que ocasionalmente se asocia, que incluyen patologías neoplásicas, inmunológicas e inflamatorias, entre otras.2

Epidemiología

La dermatosis pustulosa subcórnea en una enfermedad poco frecuente, cuya incidencia y prevalencia no se conocen con exactitud, posiblemente porque se subdiagnostica. Se presenta entre la quinta y séptima décadas de la vida y es cuatro veces más frecuente en mujeres que en hombres.3 Aunque clásicamente es una enfermedad de adultos, se han descrito algunos casos en niños.4,5

Patogénesis

La patogenia de esta enfermedad aún no se conoce totalmente. Al igual que otras dermatosis neutrofílicas, se cree que resultan de una exagerada activación y migración de neutrófilos, que forman pústulas estériles,1 incluso se puede presentar de forma concurrente con algunas otras dermatosis neutrofílicas.6 Esta hiperactivación de neutrófilos es secundaria a la presencia de factores quimiotácticos, como el TNF-α.7,8 La dermatosis pustulosa subcórnea se ha visto asociada a otras enfermedades cuyo sustrato patogénico es el TNF-α, como enfermedad inflamatoria intestinal, pioderma gangrenoso, artritis reumatoide y psoriasis pustulosa; además dichas enfermedades tienen respuesta a agentes anti-TNF-α, lo cual sugiere que éste tiene un papel importante en la patogenia de la enfermedad.

En algunos pacientes se han encontrado valores elevados de IL-8 y c5a, los cuales también funcionan como quimiotácticos.9 Asimismo, se han identificado depósitos intercelulares de iga en la epidermis de la piel perilesional, que posiblemente actúan como factor quimiotáctico. 10 Igualmente se han descrito otras citocinas implicadas, como il-1, il-6 y leucotrienos.7

La mayoría de los casos ocurren de forma aislada, aunque se ha descrito asociación con otras alteraciones tanto cutáneas como sistémicas, por ejemplo: fenómeno de Raynaud u otras dermatosis neutrofílicas, enfermedades sistémicas inflamatorias como enfermedad inflamatoria intestinal, artritis,11 lupus eritematoso, espondilitis anquilosante, 12 trastornos endocrinológicos,13 alteraciones hematológicas (policitemia, paraproteinemias14), e incluso neoplasias en casos raros.15 Más recientemente se han descrito casos asociados con el uso de medicamentos como sorafenib16 y fármacos anti-TNF-α.17 Sin embargo, las que más comúnmente se han asociado son pioderma gangrenoso18 y gammapatía monoclonal por IgA.19

Presentación clínica

La dermatosis se manifiesta con la aparición de pústulas que en general se desarrollan en horas, sobre piel normal o eritematosa. Habitualmente miden pocos milímetros de diámetro, pero algunas veces pueden ser de mayor tamaño y se aprecia una separación de dos sustancias: en la mitad inferior pus estéril y en la mitad superior líquido claro, conocido como “pústula hipopión”. Las pústulas pueden coalescer y adoptar diferentes patrones. Al sanar dejan máculas hiperpigmentadas postinflamatorias. La topografía más frecuente es en pliegues y zonas de flexión, pero puede afectar el tronco y las extremidades a nivel proximal, generalmente no daña las palmas, plantas, mucosas y uñas, aunque se han informado casos donde sí están afectadas.20 En general sólo se acompaña de prurito e irritación leves, aunque hay casos que presentan síntomas generales.21 Se han descrito pocos casos atípicos que afectan las extremidades a nivel distal.22 El curso es crónico y recurrente.

Histopatología

En el estudio histopatológico se observan pústulas subcorneales de contenido neutrofílico, ocasionalmente con algunos eosinófilos por lo general sin espongiosis de la epidermis. En la dermis puede haber infiltrado inflamatorio perivascular neutrofílico con exocitosis intraepidérmica de neutrófilos.1,23 Las pústulas son no foliculares. En las etapas más tempranas suele haber solamente migración de los neutrófilos desde los capilares, mientras que en etapas tardías puede haber acantolisis. Hay ausencia de microorganismos, pero es posible que haya infección sobreagregada. Las alteraciones histopatológicas no son específicas, por lo que es necesario hacer diagnóstico diferencial con otras dermatosis con infiltrado neutrofílico, como psoriasis pustulosa, pustulosis exantemática aguda generalizada, pénfigo iga, dermatofitosis e impétigo.1 En estos casos se puede requerir de correlación con manifestaciones clínicas, realizar estudios de inmunofuorescencia directa e indirecta, así como exámenes directos y cultivos del contenido pustular.

Diagnóstico

Hasta ahora no se cuenta con criterios diagnósticos bien establecidos. Para realizarlo, es necesario basarse en los hallazgos clínicos e histopatológicos descritos por Sneddon y Wilkinson, como la presencia de pústulas hipopión, flácidas, que a veces forman un patrón anular, así como de pústulas subcorneales llenas de neutrófilos.1 La inmunofluorescencia directa así como la indirecta son negativas. En principio es muy importante descartar otras comorbilidades a las que con más frecuencia se puede asociar, por eso se debe solicitar tanto biometría hemática completa con diferencial, así como medición de paraproteínas en suero y en orina; es conveniente dar seguimiento periódico en caso de que al principio resulten normales.24

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial más importante tanto por clínica como por histopatología es el pénfigo IgA, enfermedad ampollar causada por autoanticuerpos tipo iga que se unen a la superficie de los queratinocitos causando lesiones clínicamente muy similares.25 Por lo que el diagnóstico diferencial se establece mediante la presencia o ausencia de depósitos de iga en el tejido perilesional mediante el estudio de inmunofluorescencia directa, o bien demostrando la presencia de anticuerpos séricos con la inmunofluorescencia indirecta.23

El pénfigo foliáceo es una variante del pénfigo vulgar que forma ampollas subcórneas, pero principalmente en áreas seborreicas. En esta enfermedad las vesículo-pústulas no adoptan un patrón anular típico, y mediante inmunofluorescencia directa se encuentran depósitos epidérmicos intercelulares de IgG.26

Es necesario hacer diagnóstico diferencial con las variantes de psoriasis pustular, en especial con la variante anular, que es con la que clínicamente se puede semejar. Además de las manifestaciones clínicas, algunos datos histopatológicos que apoyan para hacer el diagnóstico es la presencia de acantosis e hiperplasia psoriasiforme de la epidermis en la psoriasis, la cual rara vez se reporta en la dermatosis pustular subcórnea, donde sí habrá algo de espongiosis.27

En la dermatitis herpetiforme, a diferencia de la dermatosis pustulosa subcórnea, las vesículas o ampollas tienden a ser tensas y muy pruriginosas, las lesiones se encuentran en superficies extensoras. En la biopsia tienen contenido de neutrófilos y eosinófilos, pero éstos se encuentran en la dermis papilar, no en la región subcórnea. En la dermis superficial también hay depósitos de fibrina y un infiltrado linfocítico perivascular. Mediante inmunofluorescencia, hay depósito subepidérmico de IgA con patrón granular en las papilas dérmicas.23

En la pustulosis amicrobiana de los pliegues, el diagnóstico diferencial se apoya con la topografía (principalmente en axilas) y en el estudio histopatológico que muestra un infiltrado neutrofílico perivascular y perianexial.28

La pustulosis exantemática aguda generalizada es común que sea secundaria a fármacos, se acompaña de síntomas sistémicos, histológicamente se observan pústulas eosinofílicas subcórneas y en ocasiones presenta vasculitis.24

Otros diagnósticos diferenciales incluyen procesos infecciosos bacterianos, virales o fúngicos, y también se ha considerado el eritema necrolítico migratorio.

Tratamiento

Al igual que para otras dermatosis neutrofílicas, la base del tratamiento es la diamino-difenil-sulfona (Dapsona©), que para el caso de la dermatosis pustular subcórnea es el tratamiento de elección. La dosis estándar va de 50 a 150 mg al día, se recomienda iniciar con dosis bajas e ir incrementando paulatinamente hasta alcanzar la dosis deseada; algunos sugieren cuantificar niveles de glucosa- 6-fosfato deshidrogenada; es importante vigilar datos de hemolisis, anemia hemolítica y metahemoglobinemia. 20 Generalmente se observa una rápida mejoría al cabo de una a cuatro semanas, y puede haber recurrencias al suspender el tratamiento.29

En los casos que no responden a dapsona, se puede echar mano de otros “agentes antineutrofílicos” como colchicina, sulfapiridina y sulfametoxipiridacina.29 Otros medicamentos que se pueden utilizar son corticosteroides tópicos y derivados de la vitamina D, incluso de manera adjunta a la terapia sistémica. Otras terapias descritas como de segunda línea son fototerapia, glucocorticoides sistémicos, o incluso otras terapias inmunosupresoras, incluyendo agentes anti-tnf.30

Conclusiones

La dermatosis pustulosa subcórnea o enfermedad de Sneddon-Wilkinson es una dermatosis neutrofílica, de la que aún falta más por conocer pues su etiología no está totalmente dilucidada. Por ahora el tratamiento más aceptado es la dapsona, debido a la aparente baja frecuencia de presentación y a que no se cuenta con ensayos clínicos controlados para poder evaluar la eficacia de otras opciones terapéuticas. Es muy importante tener en cuenta que la dermatosis se puede asociar a otras enfermedades de base, por lo que hay que pensar en ellas cuando se sospecha el diagnóstico y solicitar los estudios necesarios.

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