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Edición Octubre-Diciembre 2016 / Volumen 14-Número 4

Aplicaciones y uso del dermatoscopio en la dermatología general. Una revisión

Uses and Applications of the Dermatoscope in General Dermatology. A Review

Pilar Simón-Díaz1, América Jesús-Silva2, Stefanie Arroyo-Camarena2, Zamira Barragán-Estudillo2, Selene Gutiérrez2Abril Martínez-Velasco2, Daniel Asz-Sigall2 y Rodrigo Roldán-Marín3

1 Médico residente de Dermatología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga
2 Dermatólogos, Clínica de Oncodermatología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México
3 Responsable, Clínica de Oncodermatología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México

RESUMEN:

La dermatoscopía es una técnica auxiliar de diagnóstico no invasiva que permite incrementar la certeza diagnóstica en diversas enfermedades cutáneas. Si bien su aplicación en la evaluación de lesiones pigmentadas y en la detección temprana de cáncer de piel es bien conocida, el uso del dermatoscopio en la dermatología general hoy en día va desde procesos infecciosos (entomodermatoscopía), trastornos inflamatorios (inflamoscopía), padecimientos ungueales, alopecia y trastornos capilares, hasta su uso como auxiliar diagnóstico para el dermatopatólogo (dermatoscopía ex vivo). En este artículo de revisión se pretende brindar ejemplos y una breve revisión de las aplicaciones del dermatoscopio en la dermatología general para resaltar el valor de su uso en la práctica clínica diaria para el dermatólogo.

Palabras clave: dermatoscopio, dermatoscopía, cáncer, melanoma, uña, pelo, dermatología.

ABSTRACT:

Dermoscopy is a non invasive technique that increases the dermatologist’s diagnostic capacity in a myriad of skin conditions. Its application in the evaluation of pigmented skin lesions and prompt recognition of skin cancer is well known. However, nowadays its use has extended to the evaluation of infectious diseases (entomodermoscopy), inflammatory conditions (inflammoscopy), nail diseases, hair disorders (trichoscopy) and its application as a diagnostic tool for the dermatopathologist (ex-vivo dermoscopy). This review article pretends to show examples and a brief review on the usefulness of a dermatoscope in general dermatology to highlight its value as an important diagnostic tool in daily clinical practice.

Keywords: dermatoscope, dermoscopy, cancer, melanoma, nail, hair, dermatology.

Introducción

La dermatoscopía es una técnica auxiliar de diagnóstico no invasivo que permite incrementar la certeza diagnóstica en diversas enfermedades cutáneas. Si bien su aplicación en la evaluación de lesiones pigmentadas y en la detección temprana de cáncer de piel es bien conocida, el uso del dermatoscopio en la dermatología general hoy en día va desde procesos infecciosos (entomodermatoscopía), trastornos inflamatorios (inflamoscopía), padecimientos ungueales, alopecia y trastornos capilares, hasta su uso como auxiliar diagnóstico para el dermatopatólogo (dermatoscopia ex vivo). Por esta razón, se considera que actualmente el dermatoscopio para el dermatólogo es el análogo al estetoscopio para el cardiólogo. Es decir, así como la auscultación de ciertas características de los ruidos cardiacos o de un soplo facilitan el diagnóstico de insuficiencia cardiaca o valvulopatía, la visualización a través del dermatoscopio de ciertos colores y/o estructuras permiten el reconocimiento de claves de diagnóstico para una serie de padecimientos cutáneos.

Lesiones melanocíticas benignas

La dermatoscopía es una técnica diagnóstica no invasiva que se basa en la utilización de un sistema óptico manual de amplificación de imágenes, con una fuente de iluminación que disminuye el índice de reflexión y refracción de la capa córnea.1 Esta tecnología permite visualizar estructuras epidérmicas y dérmicas que de otra forma sería invisibles a simple vista, y ha permitido incrementar la certeza diagnóstica entre 5 y 30% con respecto al examen clínico visual.2

El primer paso en el estudio de una lesión con dermatoscopía siempre debe ser identificar si la lesión pigmentada ante la cual nos encontramos es melanocítica o no; a esto se le conoce como la “primera etapa diagnóstica”.3

Para entender con mayor claridad cómo se debe aplicar la “primera etapa diagnóstica” utilizaremos el siguiente caso clínico. Se trata de una paciente de 33 años de edad que acude a consulta para revisión de una lesión pigmentada localizada en el cuello, que afecta la cara posterior, caracterizada por una neoformación cupuliforme de 5 mm de diámetro, color marrón oscuro, de límites bien definidos. Refiere más de 20 años de evolución con la lesión y ocasionalmente le origina prurito al contacto con suéteres de lana o alpaca.

Como se explicó previamente, el primer paso en el diagnóstico de una lesión pigmentada con dermatoscopio consiste en determinar si es o no una lesión melanocítica.

Los criterios para definir una lesión como melanocítica incluyen:

  1. La presencia de retículo pigmentado, o en la cara, pseudoretículo pigmentado. Se define como la presencia de una red marrón o negra bien definida sobre un fondo marrón más claro. Histológicamente representa la presencia de melanina a nivel de la unión dermoepidérmica.4
  2. Agregado de glóbulos de color marrón o negro. Los glóbulos se definen como estructuras redondeadas mayores a 0.1 mm, que a nivel histológico representan nidos de melanocitos o células névicas a nivel de la unión dermoepidérmica o dermis papilar.5
  3. Proyecciones lineales o pseudópodos. Éstas se caracterizan porque son estructuras localizadas en la periferia de la lesión y conectadas a ella en forma de líneas radiadas. Histológicamente representan nidos de células en proceso de extensión superficial o radial. Se pueden presentar en lesiones melanocíticas en crecimiento, nevos de Spitz o melanoma.6,7
  4. Pigmentación homogénea. Son áreas pigmentadas difusas sin otras estructuras en su interior, con límites bien definidos. Histológicamente representa melanina densa a nivel superificial.8

En los casos en que no se identifican criterios de lesión melanocítica pero tampoco criterios de una lesión no melanocítica (los cuales se detallarán en otro artículo), la lesión se debe considerar como melanocítica y altamente sugerente de melanoma.

En el caso de nuestra paciente, al observar la lesión con dermatoscopio (figura 1) fue posible identificar la presencia de múltiples glóbulos marrón oscuro, agrupados y bien delimitados, lo cual nos permite definir la lesión como melanocítica benigna, específicamente como un nevo intradérmico.

 

Figura 1. Imagen dermatoscópica de lesión melanocítica con múltiples glóbulos marrón oscuro, agrupados y bien delimitados. Compatible con nevo intradérmico.

No se identificaron otros patrones en la lesión, y en conjunto con la historia clínica de la misma (de larga evolución, estable, sin crecimiento) se decidió mantener en vigilancia con dermatoscopía manual de forma anual.

Es importante recordar que la dermatoscopía ha permitido disminuir el número de biopsias innecesarias de lesiones benignas, reduciendo el costo para el paciente y/o la institución de salud a cargo del mismo; asimismo disminuye el número de lesiones benignas extirpadas y asegura que las lesiones malignas sean extraídas de manera oportuna.9

Seguimiento digital (mapeo corporal total y dermatoscopía digital)

El melanoma es el cáncer de piel más agresivo que puede ser curable si se detecta a tiempo.10 Las causas de riesgo para desarrollarlo ya han sido bien demostradas e incluyen factores ambientales, como exposición solar intensa intermitente;11 factores endógenos, como antecedentes familiares12 y personales de melanoma,13 la presencia de más de 50 nevos en todo el cuerpo, el síndrome de nevos clínicamente atípicos,14 más de cinco nevos displásicos, nevo melanocítico congénito gigante o con más de 50 satelitosis y mutaciones en el gen de mc1r o en el gen cdkn2a,13,12 así como padecer xeroderma pigmentoso.

La mejor estrategia para disminuir la mortalidad por melanoma consiste en realizar un diagnóstico temprano del mismo, especialmente en pacientes con alto riesgo de padecerlo, donde se incluye también a los pacientes con historia familiar de dos o más casos de melanoma o cáncer de páncreas en familiares de primera línea o pacientes con antecedente personal de tres melanomas, ya que en estos pacientes es en quienes se debe sospechar la presencia de una mutación en el gen cdkn2a15 (mutación genética más frecuente en melanoma familiar y/o melanoma múltiple).

El seguimiento digital secuencial con dermatoscopía en pacientes con alto riesgo de presentar melanoma ha permitido incrementar la escisión de lesiones malignas en proporción con el número de lesiones benignas extirpadas, es decir, extraer sólo las lesiones realmente necesarias.16,17

Para poder explicar con mayor facilidad en qué consiste el seguimiento digital utilizaremos un caso clínico. Se trata de un paciente de 36 años de edad, originario de la Ciudad de México y residente en el Estado de México, de ocupación empresario, que cuenta con antecedente familiar de melanoma por parte de su madre, quien falleció por el mismo a los 43 años. Entre sus antecedentes personales el paciente es fototipo iv, pelo negro, ojos color café y cuenta con más de 50 nevus, ha presentado cinco melanomas desde el año 2008 localizados en el antebrazo derecho, pretibial izquierdo, plantar derecho, tronco anterior y cadera derecha, lo cual otorga una categoria Rigel 3 (antecedentes familiares en primer grado de melanoma y antecedente personal de melanomas previos). El paciente es enviado a la Clínica de Oncodermatología para iniciar seguimiento digital secuencial en mayo de 2016.

El primer paso en el seguimiento digital consiste en obtener fotografías de cuerpo completo o mapas corporales en poses estandarizadas (figura 2) de todos los segmentos del cuerpo. Este paso es muy importante durante el seguimiento digital ya que permite identificar la aparición de nuevas lesiones durante seguimientos posteriores. El segundo paso consiste en obtener imágenes dermatoscópicas digitales de las lesiones más atípicas o de las lesiones que se considere es necesario darles seguimiento. Al realizar el seguimiento digital es importante identificar el patrón dermatoscópico predominante en el paciente (patrón observado en más de 30% de las lesiones), lo cual nos permitirá identificar como lesión sospechosa aquélla que se desvía del patrón habitual del paciente (signo del patito feo).

 

Figura 2. Imagen de mapeo corporal de la espalda.

En la siguiente visita las imágenes macroscópicas y dermoscópicas se comparan en tiempo real con las imágenes previas para detectar cambios en la forma, el tamaño y/o color en los nevos previamente existentes; y/o identificar la aparición de lesiones nuevas.18

Los aspectos que se deben considerar significativos y que incrementan la sospecha de malignidad incluyen cambios en la forma, el tamaño y/o color, el crecimiento asimétrico, cambios focales en estructuras dermatoscópicas, la presencia de cualquier patrón o estructura que sugiera melanoma o regresión significativa (>10% de la lesión).19,20

Respecto al tiempo entre cada uno de los estudios, puede realizarse seguimiento digital a corto plazo (tres meses), el cual se enfoca en un número pequeño de lesiones melanocíticas altamente atípicas o sospechosas, o lesiones que presentan crecimiento durante el periodo gestacional; o seguimiento a largo plazo (intervalos de seis a 12 meses), enfocado en pacientes con alto riesgo para desarrollar melanoma o con síndrome de nevos clínicamente atípicos.17

En el caso de nuestro paciente, durante la primera visita se identificaron dos lesiones con patrón reticulado y glóbulos en la periferia (lo que sugiere lesión melanocítica en crecimiento), una localizada en la línea media y otra en la región escapular izquierda, el resto sin sospecha de malignidad. Debido a los antecedentes personales del paciente, se decidió hacer un nuevo seguimiento a los cuatro meses donde se identificó que ambas lesiones persistían con una corona de glóbulos en la periferia y con aumento de tamaño respecto del control previo (figura 3). Se realizó microscopía confocal de reflectancia de ambas lesiones sin criterios francos de melanoma maligno, pero con desarreglo arquitectural de la lesión en escápula izquierda y con nidos profundos, por lo que se hizo extirpación quirúrgica. La histopatología reportó un nevo melanocítico compuesto con rasgos de nevo displásico (figura 4).

 

Figura 3. Imagen dermatoscópica de lesiones melanocíticas que presentan corona de glóbulos en periferia que sugieren nevo en crecimiento.

 

Figura 4. Imagen histológica de nevo melanocítico compuesto con rasgos de nevo displásico

Actualmente el seguimiento digital es una recomendación en las guías para el diagnóstico y tratamiento de melanoma en pacientes con alto riesgo de presentarlo.21-23

Cáncer de piel no melanoma

Carcinoma basocelular (cbc), caso clínico. Paciente femenino de 65 años de edad, quien acude a consulta con una dermatosis localizada en el tronco anterior, a nivel inframamario derecho, caracterizada por una neoformación de aspecto macular, irregular, de 2 × 1.5 cm, eritematosa, con ulceraciones pequeñas en la superficie (figura 5). En la dermatoscopía se observa predominio de áreas sin estructura, brillantes rojo-lechosas, además de múltiples erosiones pequeñas, crisálidas y estructuras concéntricas (figura 6).

 

Figura 5. Imagen clínica de neoformación macular eritematosa con ulceraciones superficiales.

 

Figura 6. Imagen dermatoscópica donde se aprecian erosiones superficiales, estructuras concéntricas y crisálidas.

El cbc es el cáncer más frecuente en el mundo, y a pesar de que las metástasis son extremadamente raras, la extensión local puede ser muy destructiva.24 El principal factor de riesgo para desarrollar cbc es la exposición al sol (sobre todo en la infancia y la adolescencia); sin embargo existen otros factores predisponentes, como el fototipo, uso de camas de bronceado y la proximidad al ecuador, todo esto aunado a la susceptibilidad fenotípica.24,25

La presentación clínica dependerá del subtipo clínico de cbc; los principales subtipos son: tumoral o nodular (el más frecuente), superficial y morfeiforme.24

El diagnóstico definitivo es histopatológico, sin embargo, la dermatoscopía ha sido de gran ayuda para el dermatólogo, ya que aumenta su precisión diagnóstica y el tratamiento oportuno, además de reducir los procedimientos innecesarios.26 Por esto el uso de la dermatoscopía va en incremento durante la consulta diaria de los dermatólogos, motivo por el cual es muy importante conocer las características principales de estos tumores.24

Los criterios dermatoscópicos más importantes del cbc son:27

  1. Vasos arborizantes (vasos de gran tamaño que se ramifican de forma irregular).
  2. Telangiectasias finas superficiales, las cuales, a diferencia de los vasos arborizantes, son más finas, cortas, lineales y con pocas ramificaciones.
  3. Nidos ovoides azul-gris (representan los nidos pigmentados en la histopatología).
  4. Glóbulos múltiples azul-gris (estructuras más pequeñas que las anteriores e histológicamente más superficiales).
  5. Puntos enfocados (se observan grises y bien delimitados y corresponden a depósito libre de pigmento y/o en melanófagos).
  6. Hojas de maple (extensiones bulbosas en la periferia, de color café a gris azulado y corresponden a nidos multifocales del tumor).
  7. Estructuras en rueda de carro (proyecciones radiales pigmentadas con centro más oscuro, que corresponden a proyecciones digitiformes del tumor).
  8. Otros, como estructuras concéntricas (glóbulos irregulares de diferentes colores con área central más oscura), ulceración, múltiples erosiones pequeñas, áreas brillantes blanco-rojizas (fibrosis) y crisálidas (estrías blancas cortas relacionadas con el estroma fibroso del tumor).

De estos criterios, algunos son más distintivos según el subtipo de cbc. Para el cbc nodular los criterios más importantes son los vasos arborizantes y los nidos ovoides azul-gris, además de ulceración y glóbulos azul-gris; es extremadamente raro encontrar hojas de maple y estructuras en rueda de carro (sugiere extensión superficial). En cuanto al cbc superficial, los criterios más importantes son las telangiectasias finas superficiales, erosiones pequeñas múltiples, hojas de maple, ruedas de carro y áreas sin estructura blanco-rojizas; es importante mencionar que si se encuentran nidos ovoides azul-gris, se descarta la posibilidad de que sea superficial. El cbc morfeiforme (menos frecuente pero más agresivo)24 presenta vasos arborizantes pero más finos, dispersos y con menos ramificaciones que el nodular (sin llegar a ser telangiectasias) y con un fondo blanquecino.27

El tratamiento de elección continúa siendo la cirugía y dependerá del subtipo histológico,24,27 y en caso de que no se pueda efectuar, la radioterapia sería la opción; sin embargo, cada vez se usan más las terapias tópicas como el imiquimod al 5% en crema con excelentes resultados.24 La dermatoscopía también puede ser de gran ayuda en la delimitación quirúrgica del tumor, por ejemplo, para delimitación del margen cuando los pacientes presentan fotodaño crónico con múltiples telangiectasias, de forma que con el dermatoscopio se pueden distinguir de los vasos arborizantes (las telangiectasias se muestran menos enfocadas y casi sin ramificaciones) y también puede ser una herramienta útil en la valoración de respuesta al tratamiento con imiquimod.27

Carcinoma epidermoide o escamocelular (cec)

Caso clínicoPaciente femenino de 81 años de edad, que se presenta a consulta con una dermatosis localizada en la extremidad inferior derecha, a nivel de pretibial, caracterizada por una neoformación plana, eritematosa, bien delimitada, redondeada, de aproximadamente 6 × 5 mm (figura 7). En la dermatoscopía se observa escama opaca blanco-amarillenta central y vasos glomerulares en la periferia (figura 8).

 

Figura 7. Imagen clínica de neoformación plana, eritematosa, bien delimitada, redondeada.

 

Figura 8. Imagen dermatoscópica donde se observa escama opaca blanco amarillenta central y vasos glomerulares en periferia.

El cec es el segundo cáncer de piel más común, con un pronóstico relacionado con varios factores, principalmente con la topografía y el grado de diferenciación histológico.28

Existen muchos criterios dermatoscópicos que orientan el diagnóstico de cec, como vasos puntiformes, en horquilla o lineares irregulares, ulceración, escama, áreas sin estructura blanquecinas, áreas rosadas, entre otros.28 Los vasos glomerulares y las escamas opacas blanco-amarillentas han sido fuertemente asociadas a cec in situ.29 En la dermatoscopía, el cec invasor, a diferencia del cec in situ, es más común que presente vasos largos (lineales irregulares o en horquilla), con áreas sin estructura, blanquecinas, amarillas o marrón claro en el centro (masa central de queratina) y ulceración, de aproximadamente 6 × 5 mm. Incluso existen estudios que describen los patrones dermatoscópicos relacionados con la diferenciación tumoral. En un estudio realizado por Lallas y colaboradores,28 se describe que el cec poco diferenciado presenta una coloración predominantemente rojiza (por la ausencia de escama) y sangrado o alta densidad vascular. Y de forma contraria, si predomina la coloración blanquecina (escama, círculos blancos, áreas sin estructura y halos blancos) guiaría hacia una mejor diferenciación celular.

El tratamiento de primera elección es quirúrgico, y al igual que en el cbc, la dermatoscopía cada vez se utiliza más como ayuda en la delimitación tumoral.

Queratosis actínica (qa)

Caso clínicoPaciente masculino de 50 años de edad, quien acude por dermatosis localizada en la nariz, a nivel del dorso y la pared nasal derecha, caracterizada por una neoformación eritematosa, de forma irregular, con escama escasa y muy fina en su superficie, de 1 × 0.5 cm (figura 9). En la dermatoscopía se observa un patrón en fresa con aperturas foliculares asimétricas y granulación anular perifolicular (figura 10).

 

Figura 9. Imagen clínica de neoformación eritemato-escamosa, de forma irregular, sugestiva de queratosis actínica.

 

Figura 10. Imagen dermatoscópica donde se aprecia patrón en fresa con aperturas foliculares asimétricas y granulación gris anular perifolicular.

La queratosis actínica es una neoformación muy frecuente, que puede evolucionar hacia un carcinoma epidermoide, persistir como qa o involucionar (regresión). El porcentaje de progresión hacia cec aún se discute, pero hay estudios que reportan hasta 20%, cifra que justifica la importancia de su diagnóstico y tratamiento oportunos.29 El riesgo de progresión de una queratosis actínica hacia un carcinoma epidermoide está sustancialmente incrementado en pacientes inmunosuprimidos y/o con transplante (50-250 veces más riesgo).30 Por esto la dermatoscopía ha desempeñado un papel muy importante en su reconocimiento, ya que el tratamiento de la qa es diferente al del cec y al de otras lesiones que pueden confundirse. Esto ha sido muy importante en los últimos años debido al aumento de pacientes con transplante, los cuales requieren un seguimiento estrecho con dermatoscopía para una mejor evaluación y manejo de queratosis actínicas, campo de cancerización y cec.

Tradicionalmente el diagnóstico es clínico, caracterizado por neoformaciones eritematoescamosas en zonas fotoexpuestas, sin embargo, el cec in situ (carcinoma intraepidérmico) puede verse muy semejante. En la dermatoscopía el patrón clásico descrito es “en fresa” (pseudored rojiza), el cual consiste en áreas rojas sin estructura con áreas blancas redondas (que corresponden a las aperturas foliculares asimétricas).29

Zalaudek y colaboradores29 describieron un modelo de progresión de qa a cec facial, basado en los vasos de la lesión; es decir, la progresión de atipia celular se puede observar con vasos puntiformes alrededor de los folículos, los cuales conforme evolucionan a cec se harán más grandes y agrupados (glomerulares).

Cuando la qa se presenta de forma pigmentada, puede ser aún mayor el reto para diferenciarla de otras lesiones, como melanoma lentigo maligno y lentigos solares,31 por lo que la dermatoscopía es sumamente importante en este tipo de lesiones.

En diversos estudios se ha demostrado que las características más importantes de la qa en la dermatoscopía son la escama fina en superficie y los círculos blancos; estos últimos demostraron ser la característica dermatoscópica más importante, tanto en las qa pigmentadas como en las no pigmentadas, de acuerdo con el estudio realizado por Lallas y colaboradores.31

Lesiones vasculares

Caso clínicoPaciente masculino de 40 años, sin antecedentes de importancia, el cual presenta una dermatosis localizada en la pierna.

La dermatoscopía nos permite ver las características vasculares presentes en lesiones cutáneas de diversa índole, y la visualización e identificación de vasos de morfología característica puede ser la clave en el diagnóstico de determinadas lesiones, en especial en el caso de las que están escasamente pigmentadas.32

En este caso (figura 11) se realiza el diagnóstico de poroma écrino al encontrar por dermatoscopía las siguientes características: 1) áreas blancas-rosadas, y 2) vasos en flor de cerezo.

 

Figura 11. Imagen dermatoscópica de Poroma écrino donde en la zona central se aprecian vasos en “flor de cerezo” o “caliciformes”.

Otras características que podemos encontrar en estos casos son: 1) escama fina con distribución anular (la cual podría corresponder a la diferencia en la queratinización, ya que ésta es más rápida en los queratinocitos que en los nidos de células basaloides). 2) Ausencia de vasos glomerulares.33 3) Áreas centrales tipo laguna.35

En caso de que sea poroma écrino pigmentado podríamos observar: 1) puntos o glóbulos negros (nidos ovales), y 2) estructuras blancas globulares rodeadas de líneas pigmentadas homogéneas (relacionadas con células pigmentadas necróticas en la epidermis).33

El poroma écrino (pe) es un tumor de anexos relativamente frecuente. En general aparece en las plantas o en la cara lateral de los pies, sin embargo puede aparecer en otros sitios anatómicos. Con mayor frecuencia se encuentra en adultos como un nódulo firme, de color rosado a rojo, en ocasiones pedunculado, de hasta 2 cm de diámetro. Algunas veces se presenta como una pápula o placa verrugosa. Ocasionalmente puede estar pigmentado. En general es un tumor solitario. Si existen múltiples lesiones en las palmas y en las plantas se conoce como poromatosis écrina.35

El pe se puede confundir clínica o patológicamente con un carcinoma de células escamosas in situ (enfermedad de Bowen), con queratosis seborreica o con otros tumores 
de anexos.33 En ocasiones, cuando se diagnostica de manera errónea, se trata con crioterapia como si fuera una queratosis seborreica, lo que puede causar el desarrollo de 
un porocarcinoma. Por tanto, el diagnóstico acertado de hidroacantoma simple es indispensable para evitar que se transforme en tumores malignos.34 La dermatoscopía es una técnica valiosa no invasiva que nos permite diferenciar entre lesiones malignas y benignas.33,34

Al observar las estructuras vasculares se requiere: valorar la morfología del patrón vascular, el patrón de agrupación arquitectural de los vasos y la presencia 
de criterios adicionales dermatoscópicos que puedan ayudar al diagnóstico. Además es fundamental diferenciar entre lesiones tumorales y no tumorales (inflamatorias o infecciosas).32

En las tablas 1 y 2 se muestran los diferentes tipos de patrones vasculares y la agrupación arquitectural de los mismos.

 

Tabla 1. Estructuras y patrones vasculares.

 

Tabla 2. Distribución de los vasos.

Lesiones inflamatorias

El diagnóstico de las lesiones inflamatorias no siempre es sencillo basado en la clínica de forma exclusiva; por este motivo, en años recientes la dermatoscopía ha tomado particular impulso en esta área, donde se han descrito diversas estructuras y patrones que ayudan no sólo al diagnóstico de las lesiones, sino también a la evaluación de la progresión de las diferentes dermatosis y la respuesta al tratamiento implementado.

Psoriasis

En la actualidad existen diversas técnicas no invasivas para el diagnóstico y monitoreo de la respuesta de la psoriasis en placas, entre las que se pueden mencionar la videocapilaroscopía, el ultrasonido de alta frecuencia, la microscopía confocal de reflectancia y la dermatoscopía.36

Específicamente bajo el dermatoscopio, la psoriasis se ha logrado describir bajo un modelo de vascularización peculiar caracterizado por la presencia de vasos puntiformes distribuidos de manera uniforme en toda la lesión (figura 12), los cuales son la representación de los vasos tortuosos, ectásicos y enlongados que se pueden apreciar en las papilas dérmicas en los cortes histológicos36 y que, si además se observan en un fondo eritematoso rosado y se acompañan de escamas blanquecinas (usualmente difusas), permiten el diagnóstico de esta entidad con 88% de especificidad y 84.9% de sensibilidad.37-39

 

Figura 12. Imagen dermatoscópica de placas de psoriasis. Observe la presencia de vasos puntiformes de distribución homogénea en toda la lesión y escama central.

 

En los últimos años se han descrito algunas variantes en la presentación de los vasos y escamas de las lesiones de psoriasis acorde con el sitio anatómico donde se encuentran, y se descubrió que, por ejemplo, en la psoriasis de piel cabelluda las placas se presentan predominantemente con escamas blancas difusas y vasos puntiformes de distribución regular, a diferencia de las placas de psoriasis que afectan la cara, donde la presencia de vasos puntiformes distribuidos en formas anulares regulares y escamas blanquecinas centrales o en parches son la constante.38

Las claves diagnósticas son: 1) vasos puntiformes regularmente distribuidos, 2) fondo eritematoso rosado, y 3) escama superficial blanca.

Liquen plano

El liquen plano es una dermatosis papuloescamosa que involucra de forma cotidiana la piel, la piel cabelluda, uñas y mucosas. La forma de presentación varía de acuerdo con el sitio anatómico afectado, cambiando de la misma forma, los hallazgos dermatoscópicos.37

Liquen plano cutáneo

La lesión clásica consiste en una pápula poligonal aplanada, de tonalidad eritematosa violácea que suele tener una fina escama adherente en la superficie. Los hallazgos dermatoscópicos clásicos de esta dermatosis son las denominadas estrías de Wickham (ew) (figura 13), que consisten en estructuras polimórficas blanquecinas y que corresponden histológicamente a zonas de ortoqueratosis.40-42 Además de las ew, de forma rutinaria en las lesiones de liquen plano se observan vasos lineares en los bordes, que alternan con vasos puntiformes distribui-
dos de manera homogénea41,42 en toda la lesión.

 

Figura 13. Imagen clínica de estrías de Wickham en mucosa yugal e imagen dermatoscópica de estrías de Wickham en lesión cutánea.

Al ser las ew un dato patognomónico de esta dermatosis, su estudio se ha extendido, y de acuerdo con lo publicado por Friedman y colaboradores, las ew pueden presentarse en cinco diferentes patrones (dos nuevos según lo antes descrito):41 reticular, circular, proyecciones radiadas, helecho y cielo estrellado/puntos blancos.

Por otro lado, se ha propuesto que debido a que las ew son un dato clásico de esta entidad y que de forma categórica desaparecen después del tratamiento, se pueden emplear como un marcador de actividad de las lesiones de liquen plano.43

Las claves diagnósticas son: estrías de Wickham y vasos puntiformes.

Liquen plano pilar

Clínicamente esta entidad se caracteriza por pápulas foliculares queratósicas coalescentes que forman placas en la piel cabelluda y que, en estadios finales, pueden resultar en zonas de alopecia cicatrizal de aspecto irregular, con eritema perifolicular y ausencia de visualización de las aperturas foliculares y tapones foliculares.41

Los patrones dermatoscópicos en el liquen plano pilar pueden variar según el estadio de la lesión, siendo más común encontrar en lesiones tempranas inflamación perifolicular con apariencia de escamas blancas-grisáceas peripilares asociadas a eritema perifolicular y caracterizado por vasos arboriformes; mientras que en lesiones más antiguas y fibróticas, es más más frecuente que se presente en zonas rojo-lechosas o blanquecinas cubiertas por los “clásicos puntos blanquecinos irregulares”, además de pigmentación que varía desde el azul-violeta al azul-grisáceo y que reflejan incontinencia pigmentiperifolicular.41

A través del dermatoscopio es usual encontrar pigmentación perifolicular/anular hasta en 86% de los casos, y ew hasta en 40% de los mismos, y en la mayoría de éstos se debe a que el diagnóstico se realiza predominantemente en etapas avanzadas de la enfermedad.43

Las claves diagnósticas son: zonas de alopecia irregular, escama blanca-grisácea, eritema perifolicular (vasos arboriformes), ausencia de aperturas foliculares y tapones foliculares.

Lupus

La dermatoscopía ha demostrado ser una herramienta útil en dos variantes cutáneas de presentación de lupus: en el lupus cutáneo subagudo y en el lupus discoide.

El lupus discoide se considera la variante más común de presentación del lupus eritematoso cutáneo,44 y aunque las características clínicas del lupus discoide suelen ser muy clásicas, existen algunas formas de presentación que pueden resultar difíciles de clasificar, sobre todo por la topografía y estadio de la enfermedad.44-46 De forma cotidiana, las lesiones tempranas que se asientan en la piel cabelluda suelen presentar eritema, halo blanquecino perifolicular, tapones foliculares queratósicos, puntos rojos y escama blanca fina; en cambio, las lesiones más antiguas es común que muestren zonas blancas desestructuradas, áreas hiperpigmentadas con pigmentación perifolicular y telangiectasias.44,45

En otras áreas de presentación de esta dermatosis, como la cara, el diagnóstico puede resultar un reto, ya que en las lesiones tempranas es común encontrar aperturas foliculares eritematosas con tapones queratósicos y rodeadas de un halo blanquecino, el cual según algunos autores, se considera el patrón negativo o inverso de la pseudored roja clásica de las queratosis actínicas, diagnóstico que, en ojos poco expertos, puede llegar a confundir.44,47

En las lesiones más tardías la constante es la fibrosis dérmica a nivel histológico, y que bajo el dermatoscopio evidencia zonas blancas desestructuradas que corresponden a la destrucción folicular derivada del proceso inflamatorio extenso.44

Las claves diagnósticas son: halo blanquecino perifolicular, tapones queratósicos foliculares, vasos telangiectásicos, escama blanca, pigmentación, zonas blancas desestructuradas y puntos rojos foliculares.

Predominantemente, las características dermatoscópicas del lupus cutáneo subagudo son dos: escamas blanquecinas finas y un patrón vascular mixto sobre un fondo rojo-rosado, que histológicamente corresponden a la hiperqueratosis y vasodilatación que caracterizan esta entidad.45,48

Sarcoidosis

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa de etiología desconocida, que involucra varios órganos y tejidos, de los cuales los más frecuentemente afectados son pulmón, linfáticos, ojos y piel. Las manifestaciones cutáneas específicas de esta enfermedad son muy diversas, e incluyen un espectro de lesiones dérmicas que varían desde máculas solitarias o múltiples máculas rojas o marrón-amarillentas o en tonalidades purpúricas, hasta lesiones en placas, lesiones anulares y nódulos subcutáneos.49

Aunque se trata de una entidad rara, existen criterios dermatoscópicos con una especificidad cercana a 100% y sensibilidad de 63% para poder diferenciarla de otras enfermedades granulomatosas, como el granuloma necrobiótico; sin embargo, en el caso particular del lupus vulgar, entidad que puede ser en la mayoría de los casos indistinguible de la sarcoidosis cutánea, resulta un reto diagnóstico clínico e histológico y puede llevar a la confusión incluso bajo ojos entrenados.50,51

Recientemente se publicó una de las series más grandes para valorar los hallazgos dermatoscópicos de la sarcoidosis, a cargo del grupo de Ramadan y colaboradores, en donde se estudió a 19 pacientes con esta enfermedad, y se logró describir con una asociación estadísticamente significativa diversos criterios para el diagnóstico de sarcoidosis, que incluyen la presencia de un fondo rosado homogéneo con áreas naranjas translúcidas (figura 14), además de despigmentación cicatricial blanquecina (White scar-like) y escamas blancas finas que se asocian con vasos arboriformes y vasos cortos lineales,50 información que complementa lo descrito previamente por el grupo de Pellacani y colaboradores en el año 2010,49 donde se menciona que la presencia de lesiones con zonas desestructuradas asociadas con vasos lineares y glóbulos translúcidos de tonalidad amarillo-anaranjado son datos de alta sospecha de sarcoidosis cutánea.49-51

 

Figura 14. Imagen clínica y dermatoscópica de sarcoidosis. A la dermatoscopia sobresale el color anaranjado sugestivo de granulomas.

 

Las claves diagnósticas son: áreas de color naranja translúcidas, vasos arboriformes/vasos cortos lineales y Scar-like depigmentation.

Infecciones e infestaciones

Onicomicosis

La onicomicosis es una de las onicopatías más comúnmente observadas en la dermatología, su prevalencia en el ámbito mundial varía de uno a 50%.52 Se presenta de forma similar en ambos sexos, pero con mayor frecuencia en adultos, y afecta de 15 a 40% de la población adulta mayor.53

Se han identificado múltiples factores asociados a la presencia de onicomicosis, como humedad, ropa estrecha, trauma ungueal repetido, predisposición genética, además de otras enfermedades como diabetes mellitus, tinea pedís, obesidad e inmunosupresión.54

Las onicomicosis son causadas con mayor frecuencia por dermatofitos que pueden pertenecer a los géneros TrichophytonMicrosporum y Epidermophyton. Las especies que más comúnmente ocasionan onicomicosis son T. rubrum (60%), T. mentagrophytes (20%) y E. floccosum (10%).55-57 El resto de las onicomicosis están asociadas a infecciones por mohos no dermatofitos, como Scopulariopsis o Scytalidium hyalinum, o por levaduras como Candida spp.58

El diagnóstico de la onicomicosis se basa tanto en la clínica como en los hallazgos observados en el examen directo de escamas con hidróxido de potasio y en el cultivo de la muestra.59 La dermatoscopía es una técnica no invasiva que ha demostrado ser útil en el diagnóstico clínico de la onicomicosis y de otras onicopatías, como la psoriasis. Se han descrito varias características que ayudan a diferenciar entre onicolisis traumática y cambios asociados a onicomicosis, como melanoniquia, distrofia ungueal o cromoniquia.

Caso clínicoA continuación se presenta el caso de un paciente de 65 años, que acude con una dermatosis localizada en la extremidad inferior izquierda, la cual afecta el aparato ungueal de la primera uña del pie, caracterizada por engrosamiento de la lámina ungueal con pulverización distal y cambios en la coloración (figura 15a). Refiere cuatro años de evolución con cambios en la uña, la cual no ha mejorado con tratamientos tópicos como terbinafina.

 

Figura 15 . Imagen clínica y dermatoscópica de onicomicosis. A través del dermatoscopio se pueden observar estrías longitudinales blanquecinas en el borde proximal de la uña asociadas a la terminación distal irregular de la uña.

Para realizar el estudio dermatoscópico de la uña se sugiere utilizar gel de ultrasonografía para disminuir el índice de refracción y reflexión de la lámina ungueal, sin embargo es posible realizarlo sin gel o sólo humedeciendo la uña con alcohol o aceite.

Existen tres patrones dermatoscópicos asociados a onicomicosis: borde proximal en sierra en la zona con onicolisis, estrías longitudinales (aurora boreal)60 y terminación distal irregular (apariencia derruida).61,62

La clave para diferenciar una onicolisis traumática de una onicomicosis se basa en la presencia o no de un borde lineal, el cual se define como la existencia de una banda o línea blanquecina bien delimitada, sin presencia de picos o estrías, indicativo de una onicolisis traumática.60

En el caso de nuestra paciente, observamos que hay estrías longitudinales blanquecinas en el borde proximal de la uña asociadas a la terminación distal irregular de la uña (figura 15b), lo que da una apariencia derruida de la lámina ungueal, característica de la onicomicosis distrófica total, en la cual se observa engrosamiento de la lámina ungueal y pulverización distal de la misma.61 El estudio se complementó con un examen directo con koh, que mostró abundantes filamentos, y con cultivo de las escamas, el cual no desarrolló crecimiento de colonias un mes después de incubación, algo que se presenta hasta en 75% de los casos de onicomicosis con cultivo negativo.63

La presencia de las estrías longitudinales se relaciona con el crecimiento de los dermatofitos a lo largo de la lámina ungueal, mostrando cambios subungueales asociados con la formación de colonias, detritus o escamas que dan un color blanco/amarillo a las uñas.60

Los otros patrones asociados a onicomicosis son la presencia de un borde proximal en sierra (caracterizado por indentaciones más cortas a nivel proximal) o la presencia de pigmentación homogénea (marrón, gris o negra) que se puede presentar como líneas o áreas sin estructura, asociadas o no a glóbulos más oscuros que sugieren hemorragia o fungomas.64

En conjunto con el examen directo y el cultivo, la dermatoscopía ha demostrado ser la herramienta más útil para el diagnóstico no invasivo de la onicomicosis y de otras onicopatías, por lo que su uso se recomienda como una herramienta básica de la práctica clínica diaria de cualquier dermatólogo.

Entodermatoscopía

En la práctica diaria del dermatólogo, la reciente introducción de la entodermatoscopía puede facilitar el diagnóstico diferencial de algunas patologías infecciosas. Aún se deben determinar patrones específicos, pero para fines prácticos se deben considerar cinco puntos con el dermatoscopio en el caso de patologías infecciosas: 1) morfología del patrón vascular, 2) la disposición de las estructuras vasculares, 3) color, 4) anormalidades foliculares y 5) presencia de características específicas.

En el contexto de infestaciones, la mayoría de los datos demoscópicos no son específicos, por lo que se debe considerar el aspecto macroscópico y el cuadro clínico.65 En algunas patologías se han determinado patrones más específicos, como en los casos que presentamos.

Escabiasis

Caso 1. Paciente femenino de 82 años, con antecedente de dm2. Se presenta con dermatosis diseminada de cuatro semanas de evolución, destaca prurito intenso de predominio nocturno. Recibió tratamiento con esteroides tópicos y antihistamínicos orales, sin mostrar mejoría. Durante la exploración se encuentra dermatosis diseminada en tronco anterior y posterior, en miembros superiores e inferiores, pliegues axilares, inguinales, pliegues submamarios e interdigitales de manos. La dermatosis estaba constituida por pápulas eritematosas, excoriadas, sin afectar la cabeza y el cuello (figura 16). En algunas áreas se observaron líneas grisáceas con trayecto ondulado que se hicieron más evidentes en la dermatoscopía (figura 17). La paciente recibió tratamiento con ivermectina en dosis de 200 microgramos/kg con intervalo de dos semanas, antihistamínicos orales y emolientes, con respuesta total al tratamiento a las tres semanas.

 

Figura 16. Imagen clínica de escabiasis caracterizada por pápulas y placas eritemato-escamosas excoriadas.

 

Figura 17. Imagen dermatoscópica que muestra líneas grisáceas con trayecto ondulado parecidas a la estela de condensación que deja tras de sí un jet (“jet with contrail”).

En la escabiasis se ha determinado un patrón típico, el cual es resultado del surco producido por el ácaro que se observa como líneas curveadas y onduladas que terminan en pequeñas estructuras triangulares color marrón oscuro (corresponden a la parte anterior pigmentada del ácaro). Argenziano y colaboradores66 describieron esta imagen como parecida a la estela de condensación que deja tras de sí un avión (jet with contrail). En estudios comparativos se determina que la dermatoscopía tiene sensibilidad de 0.83 vs. el estudio estándar con cinta adhesiva, cuya sensibilidad es de 0.68, se consideró además que la sensibilidad se aumenta con la severidad de la enfermedad, mientras que la sensibilidad con la cinta no depende de esta última.67

Pediculosis

Caso 2. Paciente masculino de 21 años, acude a revisión por prurito en el área genital de tres semanas de evolución, durante la exploración se encuentra dermatosis localizada en el tronco y que afectaba el pubis, constituida por algunas pápulas eritematosas dispuestas de forma aislada. Con el dermatoscopio se hicieron evidentes los ectoparásitos adheridos al pelo con aspecto de “cangrejo” (figura 18). El paciente recibió tratamiento con solución de lindano al 1% y antihistamínicos. Durante el seguimiento no se observaron ectoparásitos.

 

Figura 18. Imagen dermatoscópica que evidencia ectoparásitos adheridos al pelo con aspecto de “cangrejo”.

La pediculosis es causada por ectoparásitos que se pueden distinguir macroscópicamente debido a su forma característica. La dermatoscopía facilita su diagnóstico pues muestra los piojos que generalmente se sujetan con sus dos últimos pares de patas a dos pelos, tienen aspecto de “caparazón” y las liendres se fijan a un solo pelo, se ven como estructuras ovoides, esta última característica sirve para dar seguimiento durante el tratamiento, ya que se pueden ver las ninfas en el interior de las liendres como estructuras ovoides color marrón o las liendres se observan translúcidas con un borde fisurado si se encuentran vacías.68

En la tabla 3 se muestran otros hallazgos dermoscópicos descritos.68-70

 

Tabla 3. Hallazgos dermatoscópicos descritos en entomodermatoscopía

 

Tricoscopía

Caso clínicoPaciente femenino de 62 años sin antecedentes de importancia, inició su padecimiento después de un procedimiento de rejuvenecimiento facial con láser erbium. Presentó una dermatosis de 15 días de evolución localizada en la región frontal (línea de implantación del pelo), caracterizada por una placa asintomática de eritema leve con escama inespecífica (figura 19). Durante la exploración con dermatoscopio se observaron algunas zonas con ausencia de aperturas foliculares y vainas gruesas de queratina que rodean los pelos sobre una base eritematosa (figura 20). Se realizó una biopsia de piel cabelluda que mostró un infiltrado linfocitario moderado a nivel de la unión infundíbulo ítsmica. Con estos hallazgos se hizo el diagnóstico de alopecia frontal fibrosante en fase inicial y se comenzó tratamiento con finasteride 2.5 mg cada 24 horas, tacrolimus crema al 0.1% cada 12 horas y láser excímer dos veces por semana durante tres meses. La evolución del cuadro clínico fue muy favorable, con la desaparición del eritema y las vainas peripilares. En este caso el diagnóstico clínico era muy inespecífico (dermatitis por contacto, seborrea, eritema secundario al láser, etc.), y gracias a los hallazgos observados en la tricoscopía se sospechó de una forma de alopecia cicatricial (alopecia frontal fibrosante), que se corroboró mediante un estudio histopatológico. La tricoscopía en un método auxiliar diagnóstico que todo dermatólogo debe utilizar para la exploración del pelo y la piel cabelluda.

 

Figura 19. Imagen clínica de placa asintomática de eritema leve con escama inespecífica.

 

Figura 20. Imagen tricoscópica donde se aprecia zonas con ausencia de aperturas foliculares y vainas gruesas de queratina que rodean los pelos sobre una base eritematosa.

 

La exploración con dermatoscopio del pelo y la piel cabelluda se conoce como tricoscopía, técnica utilizada para el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades pilosas.

En la piel cabelluda normal se observan: a) varios tallos pilosos (dos a cuatro) que emergen de un solo ostium folicular, b) vasos capilares normales como puntos rojos simples y líneas rojas arborizantes, c) un patrón pigmentario que asemeja un “panal de abeja” en pacientes calvos con fotodaño o pacientes de piel morena, y d) un patrón interfolicular de puntilleo blanco que corresponde a salidas foliculares y acrosiríngeas.

Los principales hallazgos dermatoscópicos de las enfermedades del pelo y la piel cabelluda, junto con su correlación histopatológica, se enumeran en las tablas 4 y 5.

 

Tabla 4. Correlación clínico-patológica de los hallazgos tricoscópicos más frecuentes

 

Tabla 5. Hallazgos tricoscópicos específicos de la enfermedades más comunes

Dermatoscopía ex vivo

Caso clínico. Paciente masculino de 78 años, con fotodaño intenso y antecedente de melanoma. Acude por lesión pigmentada que presenta aumento de tamaño en los últimos tres meses. Tiene dermatosis localizada en la espalda que afecta la región infraescapular izquierda. Caracterizada por mácula hiperpigmentada, bien delimitada, color marrón homogéneo. En la dermatoscopía se observa lesión melanocítica con retículo atípico, área de hiperpigmentación focal excéntrica y focalmente una zona con fisuras y criptas.

Se decide la extirpación quirúrgica de la lesión y hacer estudio histopatológico.

Se realizó dermatoscopía ex vivo que permitió observar que las estructuras observadas in vivo se preservaban (figura 21). De acuerdo con los hallazgos dermatoscópicos, se hizo un corte histológico dirigido en las zonas con retículo atípico, hiperpigmentación focal excéntrica y criptas y fisuras. De acuerdo con los hallazgos histopatológicos se llegó al diagnóstico de melanoma in situ asociado a lentigo solar (figuras 22 y 23).No cabe duda de que el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica sigue constituyendo el “estándar de oro” para el diagnóstico de melanoma. Sin embargo, no está exento de sesgos, errores e incluso discrepancias entre dermatopatólogos en casos equívocos o de difícil diagnóstico.84,85 Otro factor que en ocasiones influye en la dificultad de interpretación se relaciona con que los cortes de la pieza normalmente los lleva a cabo un técnico, y en realidad el patólogo acaba emitiendo un diagnóstico cuando sólo ha evaluado 2% de la pieza.86 Considerando las implicaciones médico-legales y pronósticas, se ha recomendado llevar a cabo una adecuada correlación clínico-patológica como estrategia enfocada a minimizar el error y/o el manejo inadecuado del paciente.87-88 Sin embargo, en no pocas ocasiones el patólogo no recibe información ni imagen clínica del caso.89

 

Figura 21. Imagen de dermatoscopia in-vivo y ex-vivo de lesión melanocítica. Observe como las estructuras se conservan.

 

Figura 22. Imagen histológica de melanoma in situ (tipo lentigo maligno).

 

Figura 23. Imagen histológica de lentigo solar adyacente a la lesión.

 

Recientemente la dermatoscopía ha mostrado ser una herramienta útil y necesaria de aprender tanto para el dermatólogo clínico como para el dermatopatólogo, así como para el patólogo general que evalúa lesiones cutáneas. Debido a que las estructuras frecuentemente observadas mediante dermatoscopía tienen un sustrato histopatológico específico, el uso ex vivo de esta técnica de diagnóstico permite al patólogo mejorar y precisar su diagnóstico de lesiones melanocíticas, identificar estructuras clave para el diagnóstico y orientar adecuadamente los cortes de la pieza, así como un método que permite obtener cierta información clínica cuando la misma no le fue enviada.90-91

Estudios recientes demuestran que particularmente en lesiones melanocíticas, la preservación de estructuras dermatoscópicas después de que la pieza ha permanecido 24 horas inmersa en formol, permite que el patólogo utilice la dermatoscopía ex vivo como una herramienta que incrementa la certeza diagnóstica al brindar la oportunidad de evaluar toda la superficie de la lesión e identificar áreas o estructuras de riesgo que permiten dirigir el corte y análisis histológico.91

Al parecer, en especial la identificación ex vivo de retículo negativo, estructuras de regresión, proyecciones radiales periféricas/pseudópodos y manchas irregulares constituyen hallazgos que incrementan el potencial de diagnóstico de melanoma al estar asociadas con 90% de especificidad.90

La potencial aplicación de la dermatoscopía ex vivo permite precisar márgenes tumorales, dirigir mejor los cortes histológicos y afinar la correlación clínico-patológica. El resultado final es la reducción de costos de atención médica y un diagnóstico y pronóstico más precisos para el paciente.91

Conclusión

El uso del dermatoscopio en la práctica clínica diaria del dermatólogo permite incrementar la certeza diagnóstica en una amplia gama de padecimientos de la piel y sus anexos, que van desde el cáncer de piel hasta enfermedades infecciosas e inflamatorias, así como trastornos en el pelo y las uñas. Por ende, el dermatoscopio se ha convertido para el dermatólogo en el análogo del estetoscopio para el cardiólogo. Un sólido conocimiento clínico y aprendizaje de la dermatoscopía y la tricoscopía resultan indispensables hoy en día en la práctica de la dermatología general. El uso adecuado del dermatoscopio constituye una herramienta auxiliar de diagnóstico que permite al médico mejorar la calidad de atención médica que brinda a sus pacientes.

 

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