Laser Resurfacing and Hyaluronic Acid for the Treatment of a Facial Scar Secondary to an Oncologic Surgery

Barbara Agustina Hernández¹, Leidy Viviana Gómez Santana¹, Daniel Ricardo Galimberti² y Gastón Néstor Galimberti²

1 Residente de cuarto año, Servicio de Dermatología
2 Médico de planta, Servicio de Dermatología
Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina

Introducción

La cirugía micrográfica de Mohs es la técnica quirúrgica de elección para el tratamiento de tumores cutáneos localizados en el rostro y el cuero cabelludo. Posterior a la cirugía se debe reparar el defecto final para producir el menor daño estético y funcional posible.^1,2

Con el fin de mejorar las secuelas posquirúrgicas se han empleado diversos tratamientos tópicos, así como la aplicación de rellenos dérmicos y el uso de láseres ablativos y no ablativos, utilizados solos o en combinación.^3,4

El láser de CO2 fraccionado se utiliza con frecuencia para el rejuvenecimiento facial  o en el tratamiento de cicatrices, ya que que genera un estímulo térmico que aumenta la producción de colágeno, fibras elásticas y ácido hialurónico, con la subsecuente mejoría en la elasticidad y aspecto de la piel.⁵

La aplicación de rellenos dérmicos con ácido hialurónico tiene múltiples usos en la práctica dermatológica; entre las principales indicaciones se mencionan la corrección de arrugas profundas, líneas de expresión, mayor volumen facial y en los últimos años se ha utilizado ampliamente para corregir cicatrices atróficas.^6-8

La combinación de estas dos técnicas podría favorecer la corrección de cicatrices posquirúrgicas que producen secuelas funcionales y gran efecto estético, con lo cual se lograría mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Caso clínico

Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 62 años, sin antecedentes de relevancia, fototipo ii según la escala de Fitzpatrick, con diagnóstico de carcinoma espinocelular bien diferenciado de 2 cm de diámetro, ubicado en el labio inferior, sin afectación ganglionar ni a distancia (figura 1).

Figura 1. Carcinoma espinocelular en labio inferior.

Fue valorada por cirugía de cabeza y cuello que recomendó márgenes amplios y reconstrucción con colgajo de transposición. La paciente prefirió que se le realizara cirugía micrográfica de Mohs (cmm) e intentar lograr una reconstrucción más simple. Debido a la importante alteración anatómica del labio inferior secundaria a la exéresis tumoral, se plantearon opciones reconstructivas. Se decidió realizar un colgajo de avance simple de mucosa (figura 2).

Figura 2. A) Defecto luego de finalizada la cirugía de Mohs. B) Posterior a colgajo de avance.

Evolucionó con un defecto en el cierre de los labios que produjo una limitación para la correcta deglución de alimentos sólidos y líquidos, así como con sialorrea (figura 3). Se decidió utilizar rellenos con ácido hialurónico (Restylane®, Q-Med, Uppsala, Suecia) en dos ocasiones separadas por dos meses, con lo cual se observó una disminución del defecto pero sin alcanzar el cierre total de la boca, por lo que seis meses después se asoció el tratamiento con láser de C02 fraccionado (Smart Xide2 ®, deka, Florencia, Italia) potencia 15 watt, tiempo de permanencia 2 000 microsegundos, distancia 500 micrómetros, densidad 13.3%, fluencia 12.21 joules/cm2 y energía de pulso 88.2 milijoules, con lo cual se obtuvo un cierre completo con resolución de la limitación funcional y mejoría en la calidad de vida de la paciente (figura 4).

Figura 3. Resultados posteriores a la cirugía de Mohs.

Figura 4. A) Resultado posterior a la aplicación de ácido hialurónico. B) Resultado final después del láser de CO2

Discusión

El labio inferior es una localización frecuente de carcinomas espinocelulares. Una de las mayores preocupaciones de los pacientes antes de la cirugía, es el aspecto final de la cicatriz y las alteraciones funcionales y estéticas que se puedan generar. La cirugía micrográfica de Mohs está indicada en el tratamiento de tumores malignos de la piel ubicados en el rostro y el cuero cabelludo, ya que permite la exéresis completa de la lesión y el análisis al 100% de los márgenes a través de la congelación y el estudio microscópico de la pieza quirúrgica, con lo cual se disminuye el riesgo de recurrencia local con la menor pérdida de tejido sano posible; esto favorece el resultado estético posterior a la resección. Por todas estas ventajas se decidió realizar el tratamiento quirúrgico con esta técnica.¹

A lo largo de los años se han empleado diversos tratamientos para mejorar el aspecto de las cicatrices y las comorbilidades asociadas a procedimientos quirúrgicos, entre los que se pueden mencionar geles de silicona, peelings químicos, infiltraciones con corticoides o 5-fluorouracilo, revisión quirúrgica de las cicatrices y, en los últimos años, la utilización de rellenos y láseres.^3,4

Los láseres que se utilizan más frecuentemente son los no ablativos, como el láser de colorante pulsado (Dye laser) y el neodymium yttrium-aluminum-garnet (Nd:yag), los cuales han sido ampliamente utilizados en el tratamiento de cicatrices queloides; los láseres ablativos como el de dióxido de carbono (CO₂) y el Erbium yag (Er:yag) de preferencia se usan en las cicatrices atróficas.^3,9

El objetivo de utilizar láseres sobre las cicatrices es optimizar la textura de la piel y estimular la producción de colágeno, con la subsecuente mejoría en el aspecto de la cicatriz y el aumento de la elasticidad de la piel por el remodelado local. Todo esto se logra a través de las propiedades específicas de los láseres, como la fototermólisis selectiva. Esta propiedad consiste en la destrucción o calentamiento selectivo de un determinado target o cromóforo al seleccionar una longitud de onda específica que será absorbida por dicho target (agua en el caso del láser de CO₂ y Er:yag; oxihemoglobina y melanina en caso de Nd:yag y Dye laser), sin producir daño en las estructuras vecinas.5 Entre los hallazgos histopatológicos se evidencian cambios tanto en la epidermis como la dermis, con la conservación del estrato córneo, la formación de hendiduras a nivel subepidérmico y la coagulación de los vasos sanguíneos dérmicos. A nivel de la epidermis se observa la formación de detritus necróticos epidérmicos (dne), que se ubican inmediatamente por debajo de la capa granulosa y contienen grandes cantidades de melanina.  Los dne migran hacia la superficie cutánea y son eliminados a partir de las 72 horas posteriores al procedimiento, completando su eliminación total de siete a 14 días después. A nivel dérmico se inicia el remplazo de las fibras colágenas desnaturalizadas por fibras de colágeno nuevo, que se producen por la gran afluencia local de miofibroblastos secundario a la secreción de numerosas citoquinas, proteínas de choque térmico y factores de crecimiento, los cuales son estimulados por la acción directa del láser, reacción que aún no está completamente dilucidada.^5,10 La secreción de citoquinas inducen la expresión de metaloproteinasas a nivel de la matriz extracelular, las cuales juegan un papel esencial en la desnaturalización, degradación y reorganización del colágeno con el depósito de nuevas fibras a nivel local. Mediante técnicas de inmunohistoquímica se evidenció persistencia en la remodelación y depósito de nuevas fibras de colágeno hasta tres meses después del tratamiento con láseres ablativos. Todos estos cambios a nivel histológico se evidencian clínicamente a través de la mejora en la textura de la piel, el aumento de la elasticidad cutánea, la disminución de discromías, la atenuación de arrugas y el afinamiento de los poros cutáneos.^10,11

En los últimos años se han realizado múltiples trabajos de investigación con el fin de comparar la utilización de láseres ablativos y no ablativos en el tratamiento de las cicatrices posquirúrgicas.^2,3 Inicialmente se comunicaron resultados beneficiosos con el uso de láseres no ablativos,^3,9,12,13 sin embargo, en estudios posteriores se observaron mejores resultados con el uso de láseres ablativos, entre ellos el láser CO₂. Estos resultados fueron cuantificados a través de la utilización de escalas en las que se tomaron en cuenta el grosor y el endurecimiento de las cicatrices.^3,14 Los cambios en la pigmentación y vascularización de las cicatrices fueron los únicos parámetros evaluados en los que la utilización de láseres no ablativos, como el Dye láser, fueron superiores.^3,4

Teniendo en cuenta las propiedades físicas de los láseres y las características clínicas de la cicatriz, se decidió realizar la terapia con láser de CO₂, con lo cual se obtuvo mejoría en la elasticidad y atenuación en el grosor de la cicatriz posquirúrgica, lo que permitió a la paciente una mejor movilidad de la boca y oclusión de la misma.

Otra terapéutica implementada en los últimos tiempos en el tratamiento de las cicatrices son los rellenos. Un material de relleno es una sustancia que se aplica dentro de la piel o tejidos blandos, según su origen, se pueden clasificar en naturales y sintéticos; de acuerdo con el sitio de aplicación, en dérmicos, subdérmicos y periósticos; y en relación con el tiempo, en permanentes y temporales. Entre los usos más frecuentes y aprobados se mencionan el tratamiento de arrugas, mayor volumen facial y de labios, corrección de asimetrías faciales, tratamiento de cicatrices de acné, postraumáticas, de cirugías, o secundarias a enfermedades dermatológicas que producen cicatrices atróficas, como las morfeas y la lipodistrofia, entre otras.^6,7

El ácido hialurónico se encuentra naturalmente en la matriz extracelular de todos los animales y humanos sin especificidad antigénica, con lo cual se disminuye la posibilidad de reacciones inmunológicas severas. Al aplicarse en su forma natural presenta un efecto efímero, por lo que los ácidos hialurónicos comerciales se modifican para que adquieran una reticulación específica que le permiten una mayor durabilidad al disminuir la velocidad de degradación.⁷ El ácido hialurónico se presenta como un gel viscoso altamente hidrofílico, que cuando se administra aumenta la turgencia del tejido tratado con reducción de los signos de envejecimiento, así como mejoría del tono y elasticidad de la piel. Se evidenció que tras la inyección de ácido hialurónico, se estimula la producción de colágeno como consecuencia del estiramiento de los fibroblastos por el aumento de la tensión en la dermis que genera el cambio del volumen.⁸

En nuestro caso se utilizó el relleno con ácido hialurónico (Restylane®, Q-Med, Uppsala, Suecia), el cual es de origen sintético, temporal y de aplicación en dermis. Con la aplicación del mismo se obtuvo un aumento en la turgencia del labio y una mejoría parcial, pero sin lograr el cierre completo de la cavidad oral por la tensión que mostraba la piel. Por todo esto se decidió combinar el relleno con el láser de CO₂, con el que aumentamos la elasticidad cutánea que llevó a la oclusión completa de la cavidad oral y a la mejora en la calidad de vida de la paciente.

Consultamos la publicación de Hélou y colaboradores en la que, con el objetivo de lograr un rejuvenecimiento facial, utilizaron una combinación de ácido hialurónico y láser de CO₂ en ocho pacientes. En este trabajo no mencionaron alteraciones en las propiedades del relleno inyectado posterior a la aplicación del láser, y tampoco efectos adversos.¹⁵ Al igual que en esta publicación, no hemos encontrado efectos adversos al utilizar esta combinación de terapéuticas. Nos parece relevante resaltar que no existen, en la actualidad, publicaciones del tratamiento de las cicatrices posquirúrgicas oncológicas de la forma aquí tratada.

Consideramos interesante enfatizar la importancia de conocer la acción de los diferentes tipos de láseres y sus sitios de acción (targets) respectivos, para poder utilizarlos de forma adecuada y elegir el más apropiado para la problemática de cada paciente. También es importante reconocer las limitaciones que presenta la monoterapia con láser, por lo cual es necesario realizar combinaciones terapéuticas. Al combinar el tratamiento con láser y un material de relleno obtuvimos una mejoría estética y funcional que quizás hubiera sido difícil obtener con la monoterapia.

Ambas técnicas empleadas se encuentran al alcance de los dermatólogos, y a través de la utilización de las mismas es posible mejorar la calidad de vida de los pacientes sin necesidad de realizar otra intervención quirúrgica.