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Edición Julio-Septiembre 2017 / Volumen 15-Número 3

Entesitis interfalángica distal detectada por ultrasonido. Prevalencia en pacientes con onicopatía asociada a psoriasis en un hospital de tercer nivel

Distal Interphalangeal Enthesitis Detected by Ultrasound. Prevalence in Patients with Onicopathy Associated with Psoriasis in a Third Level Hospital

Teresita Santiago Reyes,1 Nancy Pulido Díaz,2 José Ángel Baltazar Torres,3 Marissa del Socorro Quintal Ramírez,4 y Mónica Ivette Rivera Gómez,5

1 Médico adscrito al Servicio de Dermatología, Hospital General Regional No. 36, San Alejandro, Puebla

2 Jefe del Servicio de Dermatología

3 Jefe del Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos

4 Médico adscrito al Servicio de Imagenología

5 Médico adscrito al Servicio de Dermatología
Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México

RESUMEN:

Introducción: la psoriasis es un trastorno crónico, sistémico e inflamatorio que puede evolucionar a artritis psoriásica en entre 5 y 30% de los pacientes, y cuyo daño radica a nivel de la entesis; sin embargo, poco se sabe de la prevalencia de entesitis en pacientes con psoriasis sin artropatía.
Material y Métodos: se realizó un estudio observacional, prospectivo, transversal, casos y controles en pacientes con psoriasis y onicopatía vs. psoriasis sin onicopatía. Para su análisis, se dividieron en dos grupos y se realizó un estudio ultrasonográfico de tejidos blandos a nivel de la articulación interfalángica distal de las diez uñas. Se realizó un análisis descriptivo.
Resultados: se incluyeron 200 articulaciones, 100 del grupo casos y 100 del grupo control. Se encontró una prevalencia de 33.3% de entesopatía para ambos grupos, predominando en el grupo casos con 73% (p = 0.019). La principal entesopatía detectada fue la hiperostosis en 61.7%, mientras que la principal onicopatía fueron los hoyuelos ungueales en 33.3%. No se observó una asociación entre la presencia de onicopatía y entesopatía (p = 0.2).
Conclusiones: la prevalencia de entesitis interfalángica distal es mayor en los pacientes con psoriasis y onicopatía vs. sin onicopatía.

Palabras clave: psoriasis, artritis psoriásica, entesitis, onicopatía.

ABSTRACT:

Introduction: psoriasis is a chronic, systemic and inflammatory disorder that can evolve to psoriatic arthritis in 5-30% of patients and whose damage is found at the enthesis level, however, little is known about the prevalence of enthesitis in patients with psoriasis without arthropathy.
Material and Methods: psoriasis is a chronic, systemic and inflammatory disorder that can evolve to psoriatic arthritis in 5-30% of patients and whose damage is found at the enthesis level, however, little is known about the prevalence of enthesitis in patients with psoriasis without arthropathy.
Results: We included 200 joints, 100 cases and 100 controls. A prevalence of 33.3% of enthesopathy was found for both groups, with 73% (p = 0.019) predominating in the group with onychopathy. The main enthesopathy detected was hyperostosis in 61.7%, while the main onychopathy was the ungueal pits in 33.3%. There was no association between the presence of onychopathy and enthesopathy (p = 0.2).
Conclusions: the prevalence of distal interphalangeal enthesitis is higher in patiens with psoriasis and onychopathy vs. without onychopathy.

Keywords: psoriasis, psoriatic arthritis, enthesitis, onychopathy.

Introducción

La psoriasis es una enfermedad crónica que afecta a 2% de la población.1,2 Existe una variedad de manifestaciones cutáneas, donde la más frecuente es la psoriasis en placas. La artritis psoriásica (APS) se presenta en entre 10 y 30% de los pacientes, dependiendo del grupo de estudio. 3,4 En la mayoría de los casos la psoriasis precede a la artritis psoriásica, y puede presentarse con sinovitis o entesitis.5

Tanto la imagen de resonancia magnética (IRM) como el ultrasonido han demostrado alta sensibilidad para detectar sinovitis y entesitis en artritis inflamatoria, sin embargo, la resonancia magnética no es práctica debido al alto costo y a que no se encuentra de rutina en la práctica clínica.6,7 En los últimos años ha aumentado el uso de la ultrasonografía para evaluar la inflamación articular, esto debido a que es una técnica no invasiva, poco costosa y de fácil acceso.8,9

A pesar de que la entesis se ha estudiado en pacientes con psoriasis y/o artritis psoriásica, pocos autores han investigado el papel de la afectación ungueal en este campo. Existen muy pocos datos en la literatura sobre ecografía a nivel de la articulación interfalángica distal en pacientes con psoriasis, y la mayoría de los estudios a este nivel se han realizado en pacientes que ya presentaban artritis psoriásica. En México no existen estudios que determinen la entesitis subclínica en pacientes con psoriasis.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, prospectivo, casos y controles acerca de la prevalencia de entesopatía de la articulación interfalángica distal detectada por ultrasonido en pacientes asintomáticos con onicopatía asociada a psoriasis versus sin onicopatía, en el Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza. Entendiendo por onicopatía la presencia de más de tres placas ungueales con alteraciones del lecho o matriz documentadas en la bibliografía como psoriasis ungueal. No se consideraron uñas de los pies dado que los traumatismos e infecciones fúngicas a este nivel pueden confundir el diagnóstico de psoriasis ungueal.

cada uno de los pacientes que decidió participar en el estudio se le explicó de manera verbal y se le solicitó que firmaran el consentimiento informado. Se elaboró una hoja de recolección de datos que incluye información demográfica, edad, sexo, tiempo de evolución de la psoriasis, tipo de psoriasis, tipo de afección ungueal, dosis y tratamiento actual. Para establecer el tiempo de evolución de la enfermedad se utilizó el parámetro “años”, considerando el valor 0 cuando el tiempo sea menor de un año.

El tipo de psoriasis se determinó por la clasificación descrita en la bibliografía (placas, pliegues, piel cabelluda, palmo-plantar, pustulosa y ungueal). La afección ungueal se clasificó en alteraciones de la matriz (hoyuelos, leuconiquia, manchas salmón, onicorrexis, onicodistrofia) o del lecho (hemorragias en astilla, onicólisis e hiperqueratosis) y se documentó el número de uñas afectadas y la falange correspondiente.

Se citó a los pacientes en el Departamento de Imagenología y fueron sometidos a un estudio ultrasonográfico musculo-esquelético de todas las falanges, mismo que se realizó por un radiólogo especializado. Para valorar la entesopatía se utilizó la definición de Outcomes Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials (OMERACT), que se utiliza en la mayoría de los estudios en este campo y que la define como “tendón o ligamento anormalmente hipoecoico o engrosado en su lugar de inserción en el hueso, visto en dos planos perpendiculares que puede mostrar señal Doppler y/o cambios óseos que incluyan entesofitos, erosiones o irregularidades”.

La exploración se llevó a cabo utilizando una técnica multiplanar. Las superficies óseas de las articulaciones IFD se analizaron en posición neutra, evaluando el plano longitudinal y el transversal, buscando la presencia de erosiones, proliferaciones óseas o cualquier irregularidad como signo de afectación articular. Además, se evaluó la presencia de entesitis, tendinitis, engrosamiento del tendón o derrame en el tendón flexor o extensor. Para ello se utilizó una escala cualitativa, determinando la presencia o ausencia de datos.

De igual manera, se usó un grupo control que no presentara cambios ungueales y se llevó a cabo el mismo estudio ultrasonográfico.

Análisis de datos y estadística

Los datos categóricos, como la edad o tiempo de evolución de la psoriasis, se expresaron en frecuencias, y las variables continuas en medias, desviaciones estándar (SD). Para el estudio estadístico se empleó el programa operativo SPSS 16. Se consideró una p con valor < 0.05 como estadísticamente significativa.

Resultados

Características de los pacientes: se incluyeron un total de 200 entesis en 20 pacientes con psoriasis en el periodo comprendido entre el 1 de abril al 1 de agosto del 2016. Del total de pacientes estudiados, 50% correspondió a pacientes con onicopatía en al menos tres placas ungueales, mientras que el resto no presentó onicopatía. En cuanto a las características demográficas, en ambos grupos predominó el sexo masculino en 60%, la edad promedio fue de 58.9 + 10.2 para el grupo casos comparado con 51.6+11.9 del grupo control. El tipo de psoriasis que predominó fue en placa para ambos grupos.

El tiempo de evolución promedio de la psoriasis fue de 23.2 + 8.9 para el grupo casos comparado con 17.6 + 7.5 del grupo control. El tratamiento más utilizado fue metotrexate para ambos grupos, seguido de ciclosporina (tabla 1).

Onicopatía: en el grupo con onicopatía la principal alteración que se presentó fueron los hoyuelos con un total de 33.3%, seguido de hiperqueratosis en 23.8%, onicólisis y mancha en aceite en 16.7% y, finalmente, onicorrexis en 9.5%. El total de uñas afectadas por paciente fue de 4.1 + 1.6 (tabla 2).

Tabla 1. Comparación de las características demográficas y clínicas entre casos (po) y controles (ps)

Tabla 2. Frecuencia de tipo de onicopatía total (100 uñas)

Entesopatía: del total de las 200 entesis evaluadas, se presentó entesitis en 60 (33.3%), de las cuales 44 (73%) corresponden al grupo con onicopatía vs. 16 (26%) en el grupo sin onicopatía, se observó diferencia estadísticamente significativa con p = 0.019. En cuanto al tipo de entesopatía, predominó la hiperostosis en 61.7%, seguido de irregularidad de los bordes en 16.7%, aumento de líquido en 13.3%, calcificación y tendinitis en 3.3% cada una, y finalmente hipervascularidad en 1.7%, sin diferencia estadística para el tipo de entesitis de cada grupo (p = 0.511) (tabla 3).

Entesopatía y onicopatía: en el grupo con onicopatía se presentó entesopatía en 57.1% de las placas ungueales con mancha en aceite, en 50% de onicorrexis, en 40% de las hiperqueratosis, seguida de 35.7% de los hoyuelos y, por último, en 14.3% de los pacientes con onicólisis. Al establecer una correlación entre entesopatía y onicopatía se observó una asociación positiva débil no significativa (p = 0.2) (tabla 4).

Discusión

La artropatía psoriásica (APS) se considera una enfermedad potencialmente incapacitante. Existen diversos estudios centrados en determinar la prevalencia de entesopatía en pacientes con artropatía psoriásica establecida, sin embargo, la gran mayoría se centra en la evaluación de entesis de gran tamaño, como a nivel de tendón de cuádriceps, Aquiles o patelar.

En México no existen estudios enfocados en determinar la prevalencia de entesitis subclínica en pacientes con psoriasis. Éste se considera el primer estudio centrado en la evaluación de la articulación interfalángica distal. Lo anterior se fundamenta en la relación que existe entre uña y entesis y, por tanto, valorar si la onicopatía puede constituir un predictor temprano de entesopatía.

Nuestro estudio revela la prevalencia de entesopatía subclínica de la articulación interfalángica distal en 33.3% de las articulaciones evaluadas, siendo mayor en el grupo con onicopatía. Aun cuando la correlación entre onicopatía y entesopatía no fue significativa, es importante recalcar que 76% de las articulaciones con entesopatía se presentaron en el grupo con onicopatía y 23% en el grupo sin onicopatía, lo cual refleja que la entesopatía subclínica existe incluso en ausencia de manifestaciones clínicas, como dolor, rigidez e inmovilidad, y en ausencia de cambios ungueales.

Tabla 3. Comparación de la frecuencia y tipo de entesopatía entre casos (PO) y controles (PS)

Tabla 4. Frecuencia de entesopatía de acuerdo con el tipo de onicopatía en el grupo casos (PO)

Con los resultados de nuestro estudio no podemos establecer una correlación entre uña y entesis, aunque esto se puede modificar por varios factores, como el hecho de que la psoriasis sea crónica, de más de 15 años de evolución y, por tanto, los pacientes hayan sido sometidos a uso crónico de tratamientos inmunosupresores, los cuales por sí mismos modifican la enfermedad y disminuyen la probabilidad de evolución a artropatía psoriásica.

Dado que existen pocos estudios enfocados a la articulación interfalángica distal, consideramos que nuestro estudio traduce un cambio en la forma de evaluar al paciente en la consulta, haciendo mayor hincapié en la anamnesis, la exploración ungueal y clínica articular y, en última instancia, permitiría un diagnóstico precoz de la artropatía, lo que podría mejorar el pronóstico de esta entidad.

Bibliografía

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