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Edición Enero-Marzo 2017 / Volumen 15-Número 1

Sarcoma de Kaposi cutáneo y visceral extenso asociado a inmunosupresión

Cutaneous and Visceral Kaposi’s Sarcoma Associated to Immunosuppression

Esteban Uribe Bojanini,1 Martha Verónica Alba Amarillo,2 Amalia Londoño Correa,1 Ana María Mejía1,3 y Ana Cristina Ruiz Suárez2

1 Departamento Dermatología, Universidad ces, Medellín, Colombia.
2 Dermatopatología, Universidad ces, Medellín, Colombia.
3 Hospital General de Medellín, Colombia.

RESUMEN:

El sarcoma de Kaposi es una neoplasia maligna de vasos sanguíneos y linfáticos, con cuatro subtipos clínicos claramente establecidos: clásico, asociado a inmunosupresión, asociado al virus de la inmunodeficiencia humana y endémico africano. El tipo iatrogénico o asociado a inmunosupresión es una variante rara, cuya incidencia es desconocida. Se describe el caso de un paciente con artritis reumatoidea, quien recibió terapia inmunosupresora durante 14 años y se presenta con un cuadro de lesiones de rápido crecimiento en la piel de miembros inferiores y nódulos en el estómago y el intestino. Las biopsias de las lesiones confirman el diagnóstico de un sarcoma de Kaposi con extensa afectación en piel y vísceras, asociado a inmunosupresión en paciente vih negativo.

Palabras clave: sarcoma de Kaposi, herpesvirus humano 8, inmunosupresión, enfermedad iatrogénica, artritis reumatoide.

ABSTRACT:

Kaposi’s sarcoma is a malignancy of blood and lymphatic vessels, with four clinical subtypes clearly established as classic, associated to immunosuppression, hiv-related (human immunodeficiency virus) and African endemic. The iatrogenic or associated to immunosuppression is a rare variant, with an unknown incidence. This case report describes a patient with rheumatoid arthritis who received immunosuppressive therapy for 14 years and presents with lesions in both legs of rapid growth, and in stomach and gut nodules. Biopsies confirm the diagnosis of Kaposi’s sarcoma with diffuse skin and gastric tract involvement associated to immunosuppression in a hiv-negative patient.

Keywords: Kaposi’s sarcoma, human herpesvirus 8, immunosuppressions, iatrogenic diseases, rheumatoid arthritis.

Caso clínico

Paciente masculino de 65 años de edad, nacido en el departamento de Córdoba en Colombia, quien labora como comerciante. Consulta al servicio de urgencias por un cuadro clínico de ocho días de evolución de tos húmeda, fiebre subjetiva y dificultad respiratoria. Durante la revisión por sistemas refiere lesiones en ambas piernas que iniciaron nueve meses antes, de crecimiento rápido, dolorosas, con sangrado ocasional y asociadas a aumento del diámetro de ambas extremidades, más marcado en la pierna izquierda. Como antecedentes personales el paciente menciona un diagnóstico de artritis reumatoide hace 14 años, para lo cual recibió múltiples inmunosupresores, entre ellos metotrexate, sulfasalazina, leflunomida, abatacept y prednisolona, éstos habían sido suspendidos por diferentes efectos adversos. En los últimos dos años venía recibiendo azatioprina 50 mg cada 12 horas y deflazacort 6 mg al día. En el examen físico presenta un aumento notorio del diámetro de la pierna izquierda, con múltiples nódulos de tamaño variable, algunos que alcanzaban a ser tumores, normocrómicos y otros eritemato-violáceos (figura 1). En el muslo derecho se evidencian nódulos violáceos, que confluyen y forman una placa, mal definida, indurada. En el muslo izquierdo múltiples nódulos similares a los descritos con una lesión de mayor tamaño, exofítica, y con estigmas de sangrado (figura 2).

 

Figura 1. Múltiples nódulos de tamaño variable, algunos que alcanzaban a ser tumores, normocrómicos y otros eritemato-violaceos, con aumento notorio del diámetro de la pierna izquierda.

 

Figura 2. Nódulos violáceos que confluyen y formaban una placa, mal definida, indurada. En el muslo izquierdo se observan múltiples nódulos similares a los descritos con una lesión de mayor tamaño, exofítica, y con estigmas de sangrado.

Los estudios paraclínicos de ingreso mostraron un hemoleucograma, función hepática y renal normal, con pruebas de virus de inmunodeficiencia humana (vih) y vrdl negativos. Debido a la extensa afección cutánea, se decidió tomar biopsia de piel en la que se observó proliferación dérmica nodular de células fusiformes y epitelioides, que dejan entre ellas canales vasculares y hendiduras, algunos con eritrocitos en su interior. Se observó atipia celular leve y ocasionales figuras mitóticas (figuras 3A-3C). El marcador de inmunohistoquímica para herpes virus humano tipo 8 (hhv-8) demostró reactividad nuclear fuerte y difusa en las células tumorales, confirmando el diagnóstico de sarcoma de Kaposi estadio nodular (figura 3D).

 

Figura 3. A, B, C: microfotografía de piel (he-400x): nódulo dérmico con células fusiformes y epitelioides, formación de canales con imagen de eritrocito único en la luz. Atipia citológica leve y ocasionales figuras mitóticas. D y E: inmunohistoquímica-100x: tinción difusa y fuerte de las células tumorales para hhv-8 y cd34.

 

Adicionalmente, las tinciones frente a cd34 (figura 3E), podoplanina (d2-40) y cd31 fueron positivas. También se realizaron tinciones para proteína S-100, panqueratina (ae1/ae3), ck 5/6, aml, p63 con ausencia de expresión en las células estudiadas. Debido a la confirmación diagnóstica de sarcoma de Kaposi, se decidió hacer estudios de extensión; las tomografías de tórax y abdomen fueron normales, en la endoscopía digestiva superior se encontraron múltiples nódulos en el fondo gástrico y la colonoscopia mostró un nódulo en ciego. Se tomaron biopsias de estómago y colon para estudio histopatológico, y se observó a nivel de la lámina propia proliferación de células fusiformes, con formación de canales y eritrocitos en la luz (figuras 4A, 4B, 4D y 4E). Asimismo, el estudio de inmunohistoquímica para hhv-8 (figuras 4C y 4F) confirmó el diagnóstico de sarcoma de Kaposi. Con estos resultados sumados a la historia clínica del paciente, se llegó al diagnóstico de un sarcoma de Kaposi asociado a inmunosupresión, en paciente vih negativo, con extensa afección en la piel y visceral. En conjunto con reumatología y oncología clínica se modificó el esquema inmunosupresor, se suspendió la azatioprina y se continuó con deflazacort y cloroquina, además se inició quimioterapia con doxorubicina liposomal.

 

Figura 4. A, B, D y E): microfotografía de mucosa intestinal y gástrica (he-40x-400x) con proliferación de células fusiformes en la lámina propia, hendiduras vasculares y algunos eritrocitos en su interior. C y F: la inmunohistoquímica para hhv-8 de ambas muestras mostró reactividad nuclear, fuerte y difusa.

 

Discusión

El sarcoma de Kaposi es una neoplasia maligna de vasos sanguíneos y linfáticos, inicialmente descrita por el doctor Moritz Kaposi en 1872, con tres casos de hemangiosarcomas idiopáticos fatales en la Universidad de Viena.1

Tiene un curso variable que va desde un cuadro sin dolor con sólo lesiones en la piel, hasta un cuadro fulminante con extensa afección visceral. Desde 1950 se sospechaba que su origen era multifactorial con alguna relación con un agente viral, pero fue hasta 1994 cuando se descubrió un nuevo tipo de herpes virus humano y se le llamó herpes virus humano 8. Es un virus adn que altera el sistema p53, lo que le otorga la característica de oncovirus, y se aísla en más de 95% de los sarcoma de Kaposi.2,3 Existen cuatro subtipos reportados de esta entidad. El primero es el clásico, que afecta principalmente a hombres adultos y tiene un buen pronóstico; el segundo es el endémico, también llamado africano por su alta prevalencia en ese continente; el tercero es el asociado a inmunosupresión; y el cuarto es el relacionado con el vih, estos dos últimos suelen tener un comportamiento más agresivo. Este sarcoma afecta principalmente la piel y las mucosas, siendo las piernas la ubicación más frecuente, puede generar máculas, placas o nódulos, y cuando afecta las vísceras las más frecuentes son pulmón e intestino, pero hay reportes en hígado, páncreas, corazón, medula ósea, hueso, músculo y ganglios.4

El sarcoma de Kaposi asociado a inmunosupresión también recibe el nombre de iatrogénico, se presenta en pacientes vih negativos que tienen algún factor externo que altera el sistema inmune. Su incidencia es desconocida, pero estudios han evidenciado un mayor riesgo en pacientes postransplante, principalmente renal, donde el sarcoma aparece en promedio 12 meses después de la cirugía. El otro grupo en riesgo son los pacientes que reciben inmunosupresión exógena por diferentes patologías, quienes desarrollan la neoplasia en promedio a los 40 meses.5 Es una entidad rara, en 2003, en una búsqueda en Medline que abarcó del año 1966 a 2002 sólo se encontraron 25 casos en pacientes reumáticos con terapia inmunosupresora que fueran vih negativos.6 En los registros de un departamento de Francia, de 1977 a 2009 se reportaron 57 casos de sarcoma de Kaposi, y de ellos sólo cinco se 
asociaron a inmunosupresión.
7 Hasta el año 2014 sólo se habían reportado cuatro casos de sarcoma de Kaposi relacionado con inmunosupresión en pacientes con lupus eritematoso sistémico.5

Pero no todos los pacientes con inmunosupresión, ni todos los infectados por herpes virus humano 8 presentan sarcoma de Kaposi, lo que sugiere que es necesario un grupo de cofactores que juntos aumentan el riesgo de presentar esta patología. Factores genéticos como mutaciones del sistema p53, factores ambientales como la exposición a salicilatos en tierras volcánicas, a ciertas hierbas o parásitos, y medicamentos como quinina, heroína e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se han descrito como factores de riesgo.8

La mayoría de tratamientos inmunosupresores usados en dermatología, como metotrexate, azatioprina, mofetil micofenolato, esteroides sistémicos, biológicos y ciclosporina se han descrito como causantes de sarcoma de Kaposi iatrogénico.10,11 También se han reportado casos en tratamientos con esteroides tópicos de alta potencia sin la administración de medicamentos sistémicos.12 El manejo del subtipo iatrogénico es una dilema terapéutico, pues se han descrito que dos tercios de los pacientes responden cuando se disminuye la dosis de los medicamentos, se modifican los esquemas o se suspende la terapia inmunosupresora, pero en muchas patologías de pacientes que recibieron algún transplante o en enfermedades con riesgo de daño de órgano esto no siempre es posible.13 El tercio de pacientes restantes que no responden a la modificación del esquema inmunosupresor, pueden ser manejados con los tratamientos locales y sistémicos usados en los demás subtipos de sarcoma de Kaposi. Entre las medidas locales se encuentran crioterapia, vinblastina intralesional, terapia láser, alitretinoina 0.1% en gel, cirugía o radioterapia.3 En pacientes con afección extensa y/o visceral se debe iniciar quimioterapia, donde la doxorrubicina liposomal es la primera línea, seguido por paclitaxel como segunda línea. Nuevas terapias se han venido estudiando, como interferon alfa, talidomida y bevacizumab.14-16 Los medicamentos antivirales no han demostrado efectividad en sarcoma de Kaposi ni en infección por herpes virus tipo 8.

Conclusiones

De los cuatro subtipos de sarcoma de Kaposi, el más frecuente es el asociado a infección por vih, pero es importante tener en cuenta que este sarcoma no es exclusivo de estos pacientes. El tipo iatrogénico o asociado a inmunosupresión es una entidad clínica rara, con incidencia desconocida, pero que se ha relacionado con muchos de los medicamentos usados frecuentemente en dermatología para múltiples patologías, entre ellas psoriasis y pénfigos. Aproximadamente dos tercios de los pacientes responden al modificar o suspender el esquema inmunosupresor, mientras que en el tercio restante se deben usar los otros tratamientos locales o sistémicos recomendados para los otros subtipos de sarcoma de Kaposi.

 

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