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Edición Abril-Junio 2018 / Volumen 16-Número 2

Eritema necrolítico migratorio como primera manifestación de glucagonoma

Necrolytic Migratory Erythema as First Manifestation of Glucagonoma Syndrome 

 

Uriel Villela-Segura y Esther Guevara-Sanginés

Departamento de Dermatología, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, iSSSte, Ciudad de México.

 

RESUMEN

El eritema necrolítico migratorio (enm) es una dermatosis asociada en la mayoría de los casos a glucagonoma, un tumor pan-creático procedente de las células alfa de los islotes pancreáticos; la asociación de estas dos entidades, más la presencia de diarrea crónica y diabetes, se denomina síndrome glucagonoma, es una entidad rara cuya incidencia es de un caso por 20 millones de personas. Presentamos el caso de un paciente de 46 años del sexo femenino, que inició con enm como única manifestación clínica de relevancia, donde gracias a la correlación clínico-pato-lógica se logró obtener el diagnóstico de glucagonoma. 

Palabras clave: eritema necrolítico migratorio, síndrome glucago-noma, síndrome paraneoplásico.

ABSTRACT

The necrolytic migratory erythema (nme) represents an entity whose most common association is glucagonoma, a pancreatic tumor derived from alpha cells, the association of these two en-tities plus a long standing diarrhea and diabetes, is called gluca-gonoma syndrome; an extremely rare entity, with an estimated incidence of one case per 20 million people. We present a 46 year-old Mexican women, presenting with nme as only clinical finding, where both clinical and pathological correlation were crucial for diagnosis of glucagonoma.

 

Keywords: necrolytic migratory erythema, glucagonoma syndrome, paraneoplastic syndrome.

 

Introducción

El eritema necrolítico migratorio (enm) constituye una patología cutánea, cuya principal asociación en 90% de los casos es con un raro tumor pancreático neuroendrocrino que secreta glucagón; la asociación de estas dos entidades inusuales se denomina síndrome glucagonoma, enfermedad cuya incidencia anual se es-tima en un caso por 20 millones de personas, se presenta entre la quinta y sexta décadas de la vida, con predomi-nio en el sexo femenino con una relación hombre-mujer estimada en 4:1.1,2

Casos clínicos 

Paciente femenino de 46 años, procedente de San Luis Potosí, México; sin antecedentes de relevancia para su padecimiento, acude a consulta por dermatosis diseminada y de aspecto polimorfo en los glúteos y la región perianal, constituida por múltiples ampollas de aproximadamente 2 × 3 cm de contenido serohemático, algunas de ellas flácidas, con costras melicéricas y exulceraciones, que se asentaban sobre placas eritemato-escamosas de borde cir-cinado (figura 1a).

Figura 1.A. Presencia de múltiples ampollas, costras melicéricas y exulceraciones. B. Exulceraciones con bordes hiperqueratósicos

Resto de piel y anexos: en las palmas presentaba múltiples exulceraciones de bordes hiperqueratósicos (figura 1b); en la cavidad oral se encontró presencia de queilitis angular y lengua con atrofia de vellosidades.

Interrogatorio: refirió prurito intenso y evolución de seis meses; a nivel del epigastrio se palpaba una tumoración de consistencia dura; asimismo cursaba con un cuadro de diarrea crónica y pérdida de 15 kilogramos.

Estudios de laboratorio y gabinete: presencia de anemia de 10.8 g/dL normocítica y normocrómica, hiper-glucemia de 246 g/dL, HbA1c 10%, hipoalbuminemia de 3.26 g/dL y fosfatasa alcalina de 100 ui/l. Se le realizó tomografía computarizada abdominal que mostró un tumor dependiente de páncreas y lesiones hipodensas a nivel hepático (figura 2). Los niveles de glucagón resultaron de 450 ng/L.

Histopatología: biopsia de una de las lesiones cutáneas, mostraba un estrato córneo en red de canasta con escasa paraqueratosis, epidermis con acantosis moderada, necrosis de los queratinocitos en las capas superiores, así como espongiosis; en la capa de células basales con vacuolización; la dermis con un escaso infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos (figura 3). Por lo que se realizó correlación clínico-patológica de enm asociado a un glucagonoma.

Tratamiento: se manejó con octreotide 20 mg intra-musculares cada cuatro semanas; la paciente se perdió en el seguimiento.

Discusión 

El síndrome glucagonoma constituye una entidad producida por un tumor de las células alfa de los islotes pancreáticos, se acompaña de una serie de manifestaciones clínicas, como diabetes, hasta en dos tercios de los pacientes,3 pérdida de peso, anemia y diarrea crónica, como en el caso de nuestra paciente, además se puede presentar trombocitosis y alteraciones neuropsiquiátricas, y sobre todo manifestaciones dermatológicas como queilitis, glositis y la más representativa es el enm, el cual se describe como una dermatosis diseminada en zonas periorificiales, constituida por múltiples placas eritemato-escamosas de varios centímetros de tamaño con bordes circinados, sobre las cuales se asientan ampollas flácidas, costras melicéricas y exulceraciones, así como máculas de hiperpigmentación postinflamatoria;4sin embargo, es importante mencionar que el enm no es exclusivo de esta entidad, ya que puede presentarse en cirrosis hepática, enfermedad celíaca, cáncer pulmonar y enfermedad de Crohn.5

El sustrato de la fisiopatogenia está asociado a niveles elevados de glucagón debido a mutaciones en Men1, Rb y p53, cuyo resultado final será aumento en la lipolisis y la gluconeogénesis, disminución de albúmina que funge como un transportador de zinc, elemento importante en esta enfermedad, el cual no es almacenado en el organis-mo, por lo que sus niveles se depletan rápidamente; además existe presencia de hipoaminoacidemia que resultará en aumento de leucotrienos, prostaglandinas y ácido araquidónico6 que clínicamente correlacionan con niveles elevados de glucagón sérico, hiperglucemia, disminución de zinc y fosfatasa alcalina.7

En la biospia de piel de lesiones de enm destaca la presencia de paraqueratosis confluente y acantosis irregular; en las capas superiores de la epidermis se aprecia necrosis, espongiosis y vacuolización de la capa basal; en la dermis un infiltrado inflamatorio perivascular.8

Figura 2.Tomografía computarizada con tumoración dependiente de páncreas (círculo) y lesiones hipodensas hepáticas (flecha)
Figura 3. Biopsia de piel con paraqueratosis, acantosis, necrosis de los queratinocitos y espongiosis.

El control del enm dependerá de la causa subyacente; el tratamiento inicialmente es quirúrgico, sin embargo, entre 50 y 90% de los pacientes presentan enfermedad metastásica al ser diagnosticados, por lo que se puede recurrir a terapia médica, donde los agentes terapéuticos que han demostrado mayor sobrevida libre de enferme-dad incluyen everolimus con 11 meses, octreotide con 14.3 meses y la combinación de estos agentes, de 16.4 meses.9

El pronóstico en pacientes sin enfermedad metastásica es bueno, sin embargo este rubro corresponde a una minoría, y con la enfermedad diseminada la sobrevida aproximada es de tres a siete años. Las causas de mortalidad incluyen fenómenos tromboembólicos, infecciones y sangrado de tubo digestivo.10 En este caso en particular, debido a la enfermedad diseminada que presentaba la paciente, el único tratamiento disponible para ella era octreotide, el cual, como podemos observar, no difiere de manera considerable en cuanto a sobrevida libre de enfermedad respecto a otras terapias.

El síndrome glucagonoma constituye una entidad rara que representa un claro ejemplo de correlación clínica, de estudios de laboratorio e histopatológicos, donde los hallazgos dermatológicos son los de más peso al momento de normar una conducta diagnóstica, de una entidad cuyo pronóstico depende de la rapidez con que se forme éste.


BIBLIOGRAFÍA

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  9. Kimbara S, Fujiwara Y, Toyoda M et al., Rapid improvement of gluca-gonoma-related necrolytic migratory erythema with octreotide, Clin J Gastroenterol 2014; 7:255-9.
  10. Luber AJ, Ackerman LS, Culpepper KS et al., Paediatric necrolytic mi-gratory erythema as a presenting sign of glucagonoma syndrome, Br J Dermatol 2016; 174:1092-95.