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Edición Abril-Junio 2018 / Volumen 16-Número 2

Onicólisis micótica. Informe de 30 casos estudiados en 23 años en el Hospital General Dr. Manuel Gea González de la Ciudad de México de 1994-2017

 

Fungal  Onycholysis.  A  Report  of  30  Cases  Studied  in  23  Years  in  the  Hospital  General  Dr.  Manuel  Gea  González  in  Mexico  City  since  1994-2017 

CD  Sánchez  Cárdenas,1  F  Guevara,2  DC  Vega  Sánchez3  y  Roberto  Arenas  Guzmán3

1  Médico  pasante  de  Servicio  Social,  Hospital  General  Dr  Manuel  Gea  González,  México.

2 Práctica  privada,  Puebla.

3 Sección  de  Micología,  Hospital  General  Dr  Manuel  Gea  González,  México

RESUMEN

Antecedentes:

La onicólisis es la separación de la lámina ungueal desde el lecho causada por la alteración de la banda onicocorneal. Existe poca información acerca de la onicólisis de causa micótica. 

Objetivo:

Determinar los datos clínico-epidemiológicos de onicólisis micóticas y cuál es el agente causal más común.

Metodología:

Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal en pacientes con diagnóstico de onicólisis con estudio micológico y atendidos en la Sección de Micología del Hospital General Dr. Manuel Gea González en el periodo comprendido de septiembre de 1994 a junio de 2017.

Resultados:

Se incluyó a 65 pacientes con diagnóstico clínico de onicólisis. En 30 pacientes (46%) se confirmó el diagnóstico por agente fúngico mediante examen directo con koh negro de clorazol y medio de cultivo en agar Sabouraud. De éstos, 83% fueron mujeres, la localización más afectada fueron las uñas de los pies (57%). El agente causal más frecuente fue Candida spp.

Conclusiones:

Las onicólisis micóticas son causadas por una sobreinfección fúngica, fundamentalmente por Candida spp.

Palabras clave: Onicólisis,  onicomicosis,  Candida.

ABSTRACT:

Background:

Onycholysis is the separation of the nail plate from the underlying nail bed caused by disruption of the ony-chocorneal band.

Objetives:

Determine clinical and apidemiological data of onycholysis caused by fungi and the etiological agents.

Methodology:

Observational, descriptive, retrospective and crosssectional study in patients with diagnosis of onycholysis studied in the Mycology Section at Dr. Manuel Gea González General Hospital, from September 1994 to June 2017.

Results:

65 patients with clinical diagnosis of onycholysis were included. The diagnosis of fungal agents was confirmed by di-rect examination with kohblack chlorazol and Sabouraud agar in 30 patients (46%). Women were affected in 83% and toe-nails were involved in 57%. Candida spp. was the most common agent.

Conclusions:

Mycotic onycholysis is caused by secondary colonizer fungi, and the most common etiological causative agent is Candida spp.

Keywords: Onycholysis, onychomycosis, Candida.

Antecedentes

La  onicólisis  es  la  separación  de  la  lámina  del  lecho  ungueal.  Es  causada  por  la  interrupción  de  la  ban-da  onicocorneal.  Generalmente  comienza  en  el  margen  libre  distal  y  progresa  proximalmente.1  Puede  ser  idiopática,  traumática  o  secundaria  a  alguna  enfermedad  del  lecho  ungueal;2  también  puede  aparecer  por  una reacción fototóxica después de la ingestión de algún fármaco y la exposición a los rayos ultravioleta. Los fármacos que más comúnmente causan fotoonicólisis son las tetraciclinas, los psoralenos y las fluoroquinolonas; rara vez medicamentos como cloropromacina, cloranfenicol y anticonceptivos son la causa. Esto tam-bién ocurre en algunas enfermedades como las porfirias. La onicomicosis se considera una sobreinfección a la onicólisis.3-6 .El objetivo del presente trabajo es comunicar algunos datos epidemiológicos y micológicos en pacientes con onicólisis confirmada por estudio micológico. 

Metodología

Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal. Se revisaron los datos de pacientes con diagnóstico clínico de onicólisis atendidos en la Sección de Micología del Hospital General Dr. Manuel Gea González en el periodo comprendido de septiembre de 1994 a junio de 2017. Posterior al diagnóstico clínico de onicólisis, se les realizó estudio micológico que incluyó un raspado de la zona afectada de la uña con un bisturí estéril, con el fin de obtener una muestra suficiente de la uña para realizar, con una parte de la muestra, examen directo con koh o negro de clorazol para determinar la presencia de filamentos o esporas bajo microscopía de luz a 10x y 40x. Después, otra parte se cultivó en medio agar Sabouraud a temperatura ambiente durante cuatro semanas o hasta el crecimiento del hongo. Posteriormente se realizó examen microscópico con azul de lactofenol de las colonias que crecieron para determinar el género y especie del hongo. En el caso de crecimiento de Candida, se identificó la especie con chroMagar-Candida®.Se hizo estadística descriptiva (media, mediana, desviación estándar, rangos intercuartiles) y frecuencias con sus intervalos de confianza para las variables nominales, con el programa ibmspss Statistics Visor v23.

Resultados

Se incluyó a 65 pacientes con diagnóstico clínico de onicólisis, con una mediana de eSe confirmó el diagnóstico de onicólisis por agente fúngico en 30 pacientes (46%; ic95%: 34%-58%), 25 (83%; ic95%:70%-96%) por examen directo, de los cuales siete (28%) tuvieron crecimiento de cultivo y cinco (17%; ic95:4%-30%) por cultivo sin examen directo positivo. Las mujeres fueron las más afectadas (83%; ic95%:70%-96%).En la tabla 1 se encuentran las características topográficas, así como el examen directo y de cultivo de los pacientes con onicólisis.Con respecto a la topografía, 17 (57%; ic95%:39%-75%) fueron en las uñas de los pies y 13 (43%; ic95%:25%-61%) en las uñas de las manos.De los 25 pacientes que tuvieron examen directo posi-tivo para hongos, 19 (76%; ic95%:59%-93%) se reportaron como filamentos, cinco (20%; ic95%:4%-36%) como espo-ras y uno (4%; ic95%:-4%-12%) como dermatofitoma. Doce pacientes (17%) tuvieron crecimiento del hongo en medio de Sabouraud, de los cuales seis (50%) fueron Candida sp., dos (17%) C. krusei, uno (8%) C. albicans, uno (8%) C. parasilopsis y dos (17%) T. rubrum. Los dos casos (17%) de onicólisis por T. rubrum fueron en hombres de 29 y 42 años, ambos con lesiones en las uñas de los pies.Con respecto a los 10 casos (83%) de onicólisis por Can-dida, todos fueron en mujeres con una mediana de edad de 41.5 años (ric, q1-q3:20-67 años). De los cinco casos que tuvieron examen directo positivo previo al cultivo, dos (20%) se reportaron como esporas y tres (80%) como filamentos. En relación con la topografía, siete (70%) fueron en las uñas de las manos, los cuales corresponden a los casos de C. albicans y C. parasilopsis; de los dos casos de C. kruseiy tres de los casos de Candida sp., tres (30%) fueron en las uñas de los pies, los cuales corresponde a Candida sp. como agente causal.

Tabla1 .Descripción topográfica, microscópica y etiológica


Discusión

Las onicólisis raramente están asociadas con inflamación, y en general el área es lisa y blanquecina debido a la presencia de aire bajo la lámina ungueal. La coloración depende de la etiología, puede haber coloración grisácea y marrón que se relaciona con la coloración del espacio onicolítico o por bacterias cromogénicas (Pseudomonas aeruginosa). Existen dos causas principales que provocan onicólisis: los traumas menores repetidos y la infección por hongos (figura 1), y se conocen varios factores predisponentes (tabla 2).7 Los hongos son colonizadores secundarios, están presentes pero no penetran la queratina. En general los antifúngicos sistémicos no mejoran la onicólisis, pero curan la sobreinfección por hongos.1,8En un estudio retrospectivo como el nuestro no se pudo determinar si las onicólisis eran primarias o secundarias, e igualmente en estos casos no se documentó si las mujeres tenían algún oficio específico que ocasionara traumatismo ungueal además del habitual en las amas de casa o la frecuencia de manicura, y en el caso de los pies, qué tipo de zapato utilizan o qué deportes realizan.La onicomicosis subungueal distal y lateral es la clínica más común relacionada en la onicólisis micótica, que generalmente empieza como una hiperqueratosis distal y de forma secundaria como onicólisis. Dermatofitos, levaduras y mohos no dermatofitos pueden dar lugar a este cuadro clínico, con onicólisis secundaria.8,9Es más común observar afección en mujeres que en hombres, y es causada por el mayor trauma físico, como el arreglo de las uñas, actividades ocupacionales y tics en personas ansiosas, estos factores pueden predisponer a infección por hongos, en especial a levaduras del género Candida.10,11 En nuestro estudio, también las mujeres fueron las más afectadas; sin embargo, no contamos con los datos de factores de riesgo asociados como los mencionados anteriormente.Se han encontrado varios hongos en esta forma clínica, entre ellos: dermatofitos como T. rubrum, T. interdigitale y E. floccosum; levaduras como Candida albicans, Candida parapsilosis y Candida tropicalis; y mohos no dermatofitos como Penicillium.10En mujeres se ha asociado más a Candida albicans.8,9,12Las levaduras, en especial C. albicans, se aislan prin-cipalmente de lasuñas en la paroniquia y en onicólisis crónicas, y en uñas de los pacientes con candidosis mucocutánea crónica.13,14 En nuestro estudio, el agente que se aisló con mayor frecuencia fue Candida, con mayor afec-ción en mujeres, seguido de T. rubrum, con predominio en hombres.En 1988 Hay y colaboradores realizaron un estudio en 86 pacientes con distrofia ungueal primaria con aislamiento de Candida, y de éstos, 27 presentaban paroniquia y onicólisis, y en 40 sin paroniquia también se aisló Candida en oniclisis primaria distal y lateral. Estos cambios se asociaron a enfermedad vascular periférica, en especial enfermedad de Raynaoud y síndrome de Cushing.2En 2001 Aman y colaboradores describieron cinco casos de onicodistrofia subungueal distal y lateral con onicólisis primaria con T. violaceum como causante patógeno, tres niños menos de 12 años de edad y dos adultos, con afección de uñas de las manos donde estaban involucrados los dedos índice y medio, tres lo presentaron en la mano derecha y dos en la mano izquierda. En nuestros casos, al tratarse de un estudio retrospectivo, no se precisó la localización digital cuando se afectaron uñas de las manos; la falta de color y la onicólisis distal fueron notables, pero no se observaron hiperqueratosis, paroniquia, estrías radiadas longitudinales y transversales, onicorre-xis ni onicogrifosis. En los pacientes no hubo historia de trauma, toma de medicamentos, aplicación de materiales químicos o eccema.9Desde 1982 Baran y Badillet han cuestionado si la onicólisis del primer dedo del pie es siempre verdaderamente primaria. En todos los casos, su presencia debe conducir a la búsqueda de anomalías del pie, como hiperqueratosis de los metatarsianos, engrosamiento o presión sobre el dedo por un segundo dedo superior que se desarrolla completamente cuando se usan zapatos. Con frecuencia, todos estos trituradores se combinan con ta-cones altos, zapatos estrechos e inclinados.8Park y colaboradoresen 2013 describieron la eficacia de la combinación de calcipotriol y betametasona crema para el tratamiento de la onicólisis simple. En su estudio abierto y prospectivo en 47 pacientes tratados con la terapia combinada de estos dos medicamentos bajo oclusión por seis meses, al final del tratamiento demostraron que 32.6% tuvo una respuesta completa y sin efectos adversos.5,6 Se ha demostrado que evitar la manipulación y el trauma es probablemente el tratamiento más importante, para impedir la onicólisis.10Generalmente la coloración marrón-verdosa es causada por colonización causada por bacteria cromogénica (Pseudomonas aeruginosa). En 2016 Ortega-Springall y colaboradores describieron el caso de una paciente de 62 años que presentaba engrosamiento, coloración ver-dosa y negruzca y onicólisis distal y lateral. En el examen directo se observaron blastosporas y filamentos, y en el cultivo se encontraron blastosporas y artrosporas de Trichosporon spp., además con la espectrometría de masas identificaron Trichosporon inkin.11Los hongos son solamente colonizadores secundarios, el tratamiento es con antifúngicos sistémicos pero éstos no mejoran la onicólisis, pues sólo curan la sobreinfección.1,11En conclusión, hay poca información relacionada con la onicólisis por agente fúngico. Nuestro estudio demuestra la importancia de realizar el examen micológico en los pacientes con onicólisis, ya que la frecuencia de esta enfermedad asociada a etiología fúngica es importante (46%), en donde Candida es el agente que aislamos con mayor frecuencia.

Figura 1. Onicólisis, aspecto clínico.
Tabla 2 .Causas de onicólisis*

 

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