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Edición Abril-Junio 2018 / Volumen 16-Número 2

Actinomicetomas en el Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernado Latapí, en Chiapas. Informe de 15 casos

Actinomicetomas  en  el  Centro  Dermatológico  del  Sureste  Dr.  Fernado  Latapí,  en  Chiapas.  Informe  de  15  casos

 

Fernando  López  Vázquez,1  Caren  Aquino  Farrera,2  Miguel  Ángel  Aquino  Juan,2Gloria  Palafox  Vigil3  y  Fernando  Farrera  Esponda4    y  Roberto  Arenas  Guzmán,5

1  Médico de base, Hospital General Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSStE

2  Dermatólogo, Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernando Latapí

3  Residente de Dermatología, Hospital General Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE

4  Micólogo, Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernando Latapí.

5  Jefe de la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González.

 

RESUMEN

Introducción: 

El  micetoma  es  una  entidad  granulomatosa  crónica  de  etiología  infecciosa,  producida  por  actinomicetos  (actinomicetoma)  o  por  hongos  (eumicetoma).  En  México,  el  agente  causal  más  frecuente  es  Nocardia  (86%),  71%  depende  de  N.  brasiliensis;  el  tratamiento  convencional  se  basa  en  dapsona  y  trimetroprim-sulfametoxasol. 

Objetivo:

Describir  las  características  sociodemográficas,  clínicas  y  microbiológicas  de  pacientes  afectados  por  micetoma  en  el  estado  de  Chiapas.

Metodología:

Se  realizó  un  estudio  observacional,  retrospectivo  en  el  Centro  Dermatológico  del  Sureste  Dr.  Fernando  Latapí,  en  la  ciudad  de  Tuxtla  Gutiérrez,  Chiapas,  entre  1997  y  2017.

Resultados:

En  20  años  se  encontraron  15  casos  de  miceto-ma  actinomicéticos.  Nocardiaspp.  se  identificó  en  86%  de  éstos  y  Actinomadura  en  14%  (13:2).  La  relación  hombre  y  mujer  es  de  4:1,  los  rangos  de  edad  son  de  15  a  70  años,  con  una  media  de  27.5  años.  El  tronco  y  las  extremidades  inferiores  se  afectaron  en  46%.  La  evolución  varió  de  cinco  meses  a  15  años.

Discusión:

En  Chiapas,  los  micetomas  son  por  Nocardiaspp.  (86%)  y  Actinomadura  (14%).  La  localización  principal  fue  en  el  tronco  y  las  extremidades  inferiores.  En  todos  los  casos  el  tratamiento  fue  con  dapsona  y  trimetroprim  sulfametoxasol,  y  en  cinco  casos  se  agregó  norfloxacino  con  buenos  resultados. 

Palabras clave: micetoma,  actinomicetoma,  Nocardia.

 

ABSTRACT

Background:

Mycetoma is a chronic granulomatous infection due to actynomicetes and fungi. Nocardia brasiliensis is the most common isolated causal agent in México. Treatment is based on dapsone and trimethoprim sulfametoxazol.

Objective:

To report sociodemographic situation, clinical features and microbiological aspects of patients affected by myce toma in the state of Chiapas.

Methodology:

A retrospective and observational study was performed at Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernando Latapí, in the city of Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, from 1997 to 2017.

Results:

In 20 years we found 15 cases of mycetoma. Nocardiaspp. was identified i86% andActinomadura madurae in 14%.

Male and female ratio was 4:1, age ranged from 15 to 70 years with a average age of 27.5 years. Trunk and legs where equally affected in 46% of the cases. Evolution ranged from five months to 15 years.

Discussion:

In Chiapas, mycetoma is caused mainly by Nocardia spp. (86%) and Actinomadura (14%) and usually affects trunk and lower limbs. Treatment of choice is dapsone plus trime troprim sulfametoxasol, and in five cases norfloxacin was added with good results.

Keywords: mycetoma,  actinomycetoma,  Nocardia.

 

Introducción

El  micetoma  fue  descrito  por  primera  vez  en  1842  en  la  India;  y  en  1860  Carter  acuñó  el  término.  El  primer  caso  en  México  fue  descrito  en  1911  por  Cicero.1El  micetoma  es  una  enfermedad  infecciosa  crónica  que  afecta  la  piel,  el  tejido  celular  subcutáneo  y  las  estructuras  subyacentes,  como  hueso  y  vísceras.2,3  Predomina  a  30o  norte  y  15o  grados  sur  del  ecuador,  dentro  del  llamado  “cinturón  de  micetoma”,  que  son  regiones  cercanas  al  trópico  de  Cáncer  y  abarca  las  áreas  de  Sudán,  Somalia,  Senegal,  India,  Yemen,  México,  Venezuela,  Colombia  y  Argentina,  entre  otros  lugares.  La  edad  de  presentación  va  desde  los  16  hasta  los  45  años,  y  afecta  predominantemente  al  sexo  masculino  en  una  relación  3:1;  en  caso  de  infección  por  Actinomadura  madurae  es  más  frecuente  en  mujeres  en  una  relación  2:1.1,4La  región  predilecta  para  su  aparición  son  las  extremidades  inferiores,  y  en  México,  el  tronco  ocupa  la  segunda  topografía  más  habitual.3  En  su  mayoría  son  ocasionados  por  bacterias  aerobias  denominadas  actinomicetos,  las  cuales  constituyen  el  97%,  y  los  tres  géneros  más  representativos  en  orden  de  frecuencia  son  Nocardia,  Actinomadura  y  Streptomyces.  Las  especies  de  Nocardia  que  causan  micetoma  son,  en  orden  de  frecuencia:  Nocardiabrasiliensis,N.  asteroides,  N.  caviae,  N.  farcinica,  N.  transvaliensis,  N.  dassonvillei,  N.  mexicana,  N.  veterana,N.  harenae  y  N.  takedensis;  y  5%  es  ocasionado  por  hongos.5,6

Material  y  métodos

Se  realizó  un  estudio  observacional,  retrospectivo  cuyos  datos  se  obtuvieron  del  archivo  de  todos  los  pacientes  con  el  diagnóstico  de  micetoma  en  el  Centro  Dermatológico  del  Sureste  Dr.  Fernando  Latapí  en  la  ciudad  de  Tuxtla  Gutiérrez,  Chiapas,  y  de  los  estudios  micológicos  correspondientes  realizados  en  la  Sección  de  Micologíadel  Hospital  General  Dr.  Manuel  Gea  González,  en  la  Ciudad  de  México.  Se  revisaron  todos  los  datos  epidemioló-gicos,  clínicos  y  micológicos  de  20  años,  entre  1997  y  2017.

Informe  de  casos.

Caso  clínico  1.  Masculino  de  29  años  de  edad,  originario  y  residente  de  Tuxtla;  soltero,  de  ocupación  estudiante.  Presenta  dermatosis  de  seis  meses  de  evolución,  locali-zada  en  el  muslo  constituida  por  aumento  de  volumen  y  trayectos  fistulosos,  con  salida  de  granos  blanco-amari-llentos  pequeños,  los  cuales  resultaron  compatibles  para  Nocardia,  en  tratamiento  con  dapsona  y  trimetroprim  con  sulfametoxazol  (tmp-smx)  presenta  respuesta  adecuada.

Caso  clínico  2.  Masculino  de  54  años  de  edad,  originario  y  residente  de  Cintalapa;  casado,  de  ocupación  campesino.  Presentaba  dermatosis  localizada  en  el  pie  y  la  pierna  izquierda  constituida  por  aumento  de  volumen,  deformación  y  la  presencia  de  trayectos  fistulosos  de  los  cuales  emergían  granos  visibles  compatibles  con  Actinomadura  madurae,  cuadro  de  14  meses  de  evolución;  fue  tratado  con  múltiples  antibióticos  sin  obtener  respuesta;  se  instauró  tratamiento  a  base  de  dapsona  y  trimetroprim  con  sulfametoxazol,  mostró  respuesta  adecuada.

Caso  clínico  3.  Femenino  de  30  años  de  edad,  originaria  y  residente  de  Berriozábal;  casada,  ama  de  casa,  presentaba  dermatosis  de  cinco  meses  de  evolución  localizada  en  el  tronco  posterior  constituida  por  trayectos  fistulosos  y  cicatrices  retráctiles  con  salida  de  granos  compatibles  con  Nocardia;  sin  atención  previa,  tuvo  una  respuesta  adecuada  al  tratamiento  con  dapsona  y  trime-troprim  con  sulfametoxazol. 

Caso  clínico  4.  Hombre  de  64  años  de  edad,  originario  y  residente  de  Cintalapa;  soltero,  de  ocupación  cam-pesino.  Presentaba  dermatosis  localizada  en  el  tronco  posterior,  que  afectaba  la  región  escapular  izquierda,  constituida  por  aumento  de  volumen,  cicatrices,  fístulas  y  secreción  purulenta  escasa,  de  cinco  años  de  evolución,  recibió  múltiples  tratamientos  con  antibióticos.  Se  realizó  diagnóstico  de  micetoma  por  Nocardia  mediante  examen  directo,  y  se  inició  tratamiento  con  dapsona  y  tmp-smx,con  mejoría  importante  de  las  lesiones. 

Caso  clínico  5.  Masculino  de  33  años,  originario  y  residente  de  Ixtapa;  casado,  dedicado  al  campo.  Presentaba  dermatosis  localizada  en  la  cara  posterior  del  hemitórax  izquierdo  constituida  por  fístulas,  abscesos  y  cicatrices  en  un  área  de  20  ×  20  cm,  de  seis  años  de  evolución,  en  tratamiento  previo  con  dos  resecciones  quirúrgicas  sin  mejoría.  Se  inicia  tratamiento  con  dapsona  y  tmp-smx  debido  al  diagnóstico  de  micetoma  actinomicético  por  Nocardia,sin  embargo,  al  tener  una  evolución  tórpida  se  cambia  a  norfloxacino  y  dapsona,  durante  dos  años  se  mantiene  con  la  enfermedad  estable  (figura  1).

Caso  clínico  6.  Masculino  de  38  años,  originario  y  residente  de  Berriozábal;  casado,  de  ocupación  campesino.  Presentaba  dermatosis  localizada  en  la  planta  del  pie  izquierdo  constituida  por  lesiones  de  aspecto  verrugoso,  de  cinco  meses  de  evolución,  en  tratamiento  previo  alternativo,  sin  mostrar  mejoría.  Se  realiza  una  biopsia  que  reporta  dermatitis  granulomatosa  supurativa,  y  el  examen  directo  muestra  grano  por  Actinomadura  madurae.  Se  inicia  tratamiento  con  norfloxacino,  con  evolución  tórpida,  y  se  agrega  dapsona  100  mg,  tmp-smx  y  estreptomicina,  se  observa mejoría  de  las  lesiones.

Caso  clínico  7.  Hombre  de  38  años  de  edad,  originario  y  residente  de  Berriozábal;  casado,  agricultor.  Presenta dermatosis localizada en el tronco que afecta el hombro derecho, constituida por cicatrices retráctiles, fístulas, costras hemáticas y aumento de volumen con deformidad del área, de dos años de evolución, recibió tratamiento previo con itraconazol y dicloxacilina, aunque no mostró mejoría, por lo que se realiza examen directo y cultivo que corroboran el diagnóstico de actinomicetoma por Nocardia.Se le aplica tratamiento con tmp-smx y dapsona durante dos años, sin recidivas.

Figura 1. Cicatrices retractiles de actinomicetoma en flanco izquierdo
Figura 2. Actinomicetoma de gran tamaño en espalda en vías de resolución.


 

Caso clínico 8. Masculino de 32 años de edad, originario de Villacorzo y residente en Berriozábal; casado, agricultor. Presenta dermatosis de cuatro años de evolución, localizada en el hemitórax posterior izquierdo constituida por una placa de 25 × 18cm de diámetro compuesta por cicatrices con fístulas y abscesos con drenaje en el tercio posterior, no ha tenido tratamiento previo. Se hace examen directo con granos de Nocardia y se inicia trata-miento con tmp-smxy dapsona 100 mg/día, se le da seguimiento a los tres meses y se observa mejoría importante (figura 2).

Caso clínico 9. Masculino de 59 años de edad, originario y residente de Totolapa; en unión libre, agricultor. Presentó dermatosis localizada en el tronco que afectaba la espalda en la región interescapular, constituida por fístulas, costras, cicatrices retráctiles y abscesos con salida de material sanguinopurulento, refiere tres años de evolución con intento de resección quirúrgica dos añosatrás, así como tratamiento con ciprofloxacino, ketorolaco y ampicilina, sin que haya tenido mejoría. Se realiza el diagnóstico de micetoma con examen directo y cultivopositivo para Nocardia,se inicia tratamiento con 50 mg de dapsona y tmp smx cada 12 horas, con el cual presenta buena evolución; sin embargo, por efectos secundarios a las sulfonas se suspende y se continúa tratamiento con norfloxacino, se observa mejoría de las lesiones.

Caso clínico 10. Hombre de 70 años de edad, originario y residente de La Florida, Cintalapa; casado, de ocupación agricultor. Inició su padecimiento actual hace cuatro años. Presentaba dermatosis localizada en el miembro inferior derecho que afectaba la cara anteromedial de la pierna, constituida por cicatrices, exulceraciones y fístulas con exudado purulento, en el que se observaban granos blanco-amarillentos pequeños de Nocardia. Inicialmente se trató con dapsona 100 mg y norfloxacino 400 mg cada 12 horas durante 18 meses. El paciente tuvo buena evolución, sin embargo, no acudió a las citas de control.

Caso clínico 11. Hombre de 48 años de edad, originario y residente de Coapilla; casado, de ocupación agricultor.Presentaba  dermatosis  localizada  en  la  pierna  izquierda  que  afectaba  su  tercio  proximal  en  la  cara  posterointerna,  constituida  por  fístulas  activas  y  numerosas  cicatrices  con  aumento  de  volumen  de  la  extremidad;  de  evolución  crónica  (15  años)  y  dolorosa;  recibió  tratamientos  previos  con  amikacina,  clindamicina  y  metronidazol,  no  tuvo  mejoría.  Se  indicó  dapsona  100  mg  y  tmp-smx,  con  evolu-ción  tórpida.  Se  realizó  una  biopsia  que  confirmó  el  diagnóstico  de  micetoma  actinomicético  por  Nocardia,  por  lo  que  se  decidió  tratamiento  con  norfloxacino  400  mg  cada  12  horas  y  dapsona  100  mg.  Se  observó  remisión  completa  tras  cuatro  meses  de  tratamiento.

Caso  clínico  12.  Mujer  de  19  años  de  edad,  originaria  y  residente  de  Arriaga;  soltera,  ama  de  casa.  Presenta  der-matosis  localizada  en  los  glúteos  constituida  por  aumento  de  volumen,  fístulas  y  exudado  seropurulento;  la  cual  inició  siete  años  previos,  después  de  un  traumatismo  con  objeto  punzocortante.  Recibió  tratamiento  a  base  de  tmp/smx  e  itraconazol,  no  mostró  respuesta.  Se  realizó  examen  directo  donde  se  observó  un  grano  blanco  actinomicético  pequeño  compatible  con  Nocardia.  Se  le  dio  tratamiento  con  norfloxacino  400  mg  cada  12  horas  y  dapsona  100  mg  al  día,  la  respuesta  fue  adecuada;  sin  embargo,  debido  a  la  disminución  de  hemoglobina  a  cifras  de  7.4  mg/dL,  la  dosis  de  dapsona  se  redujo  a  50  mg/día  y  se  continuó  tratamiento  con  tmp-smx  durante  un  año.

Caso  clínico  13.  Hombre  de  35  años  de  edad,  originario  y  residente  de  Coapilla;  agricultor.  Presenta  dermatosis  localizada  en  el  dorso  del  pie  derecho,  cuya  cara  interna  está  constituida  por  aumento  de  volumen,  de  aproximadamente  20  ×  15cm,  con  abundantes  fístulas  y  salida  de  secreción  seropurulenta  de  dos  años  de  evolución,  sin  antecedentes  traumáticos;  recibió  tratamiento  previo  con  herbolaria.  Se  realiza  examen  directo  en  el  que  se  observan  granos  pequeños  blanco-amarillentos  actinomicéticos  que  sugieren  Nocardia.  Se  inicia  tratamiento  a  base  de  tmp-smx  y  dapsona  100  mg/día  durante  un  año,  con  el  cual  muestra  una  respuesta  adecuada.

Caso  clínico  14.  Masculino  de  50  años  de  edad,  originario  y  residente  de  Ángel  Albino  de  Corzo;  casado,  agricultor.  Presenta  dermatosis  localizada  en  la  región  lumbar  izquierda,  constituida  por  un  plastrón  fistuloso  de  10  ×  7  cm  de  diámetro,  no  refiere  que  haya  dolor,  únicamente  prurito  ligero;  de  cinco  años  de  evolución;  sin  tratamientos  previos.  Se  realizó  examen  directo  donde  se  encontró  un  grano  de  Nocardia,  confirmado  con  cultivo.  Se  le  da  tratamiento  con  tmp-smx  y  dapsona  100  mg/día  durante  un  año,  con  el  cual  muestra  una  respuesta  adecuada.

Caso  clínico  15.  Mujer  de  15  años  de  edad,  originaria  y  residente  de  Villaflores;  soltera,  estudiante.  Presenta dermatosis  localizada  en  el  tronco  que  afecta  la  región  lumbar  izquierda,  caracterizada  por  cicatrices,  orificios  fistulosos,  abscesos  subcutáneos  de  5  a  10  mm,  bien  delimitados,  de  15  meses  de  evolución,  sin  antecedente  de  traumatismo.  Se  hace  examen  directo  que  resulta  positivo  para  granos  de  Nocardia.  Se  le  aplica  tratamiento  con  claritromicina  con  el  cual  se  observa  una  mejoría  parcial;  aún  continúa  bajo  tratamiento.

Tabla 1 .  Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes.



Resultado

En  20  años  de  estudio  de  micetomas  en  el  Centro  Dermatológico  del  Sureste  Dr.  Fernando  Latapí  se  encontra-ron  15  casos  de  micetomas  actinomicéticos  y  ninguno  de  eumicetoma,  la  distribución  por  sexo  fue  de  12  hombres  (80%)  y  tres  mujeres  (20%),  con  una  relación  4:1  a  favor  de  los  hombres,  de  los  cuales  la  mayoría  (60%)  corres-pondían  al  grupo  etario  adulto  comprendido  entre  los  30  y  59  años,  seguido  por  los  mayores  de  60  años  de  edad  (20%),  adolescentes  entre  12  y  19  años  (13.3%)  y  sólo  un  caso  del  grupo  etario  comprendido  entre  los  20  a  los  29  años  (6.6%);  variando  en  un  rango  de  15  a  70  años  (edad  media  27.5  años).  El  tiempo  de  evolución  va  desde  cinco  meses  a  15  años,  con  una  media  de  7.2  años;  en  cuanto  a  la  ocupación,  11  de  los  15  pacientes  (73.3%)  trabajaban  en  el  campo,  dos  eran  estudiantes  y  dos  se  dedicaban  al  hogar  (tabla  1).

La  topografía  principalmente  afectada  fue  el  tronco  en  46%  (7/15),  e  igualmente  en  46%  (7/15)  en  las  extremida-des  inferiores  y  sólo  uno  en  las  extremidades  superiores  (hombro).

Los  resultados  del  estudio  micológico  demostraron  que  el  examen  directo  con  lugol  fue  positivo  para  granos  en  los  15  casos;  de  los  cuales  13  correspondieron  a  granos  de  Nocardia  y  dos  a  granos  de  Actinomadura  madurae  (figu-ra  3a  y  b).

En  relación  con  el  tratamiento,  se  observaron  diversos  esquemas  de  éste,  entre  los  cuales  se  incluyeron  el  habitual  a  base  de  tmp-smx  y  dapsona,  cuatro  pacientes  con  dapsona  más  norfloxacino,  y  dos  en  monoterapia,  uno  con  norfloxacino  y  el  otro  con  claritromicina,  con  duración  de  hasta  dos  años,  en  los  que  se  observaron  respuestas  adecuadas.

La  combinación  de  dapsona  con  norfloxacino  mostró  una  respuesta  adecuada;  no  así  la  monoterapia  con  claritromicina  y  norfloxacino.  Sólo  un  paciente  tratado  con  dapsona  presentó  disminución  de  3  gramos  de  hemoglobina,  sin  recuperación  a  pesar  de  que  se  disminuyó  la  dosis,  lo  cual  finalmente  ameritó  suspender  el  tratamiento  y  dejar  como  mantenimiento  el  tmp-smx  durante  un  año.

Discusión

El  estado  de  Chiapas  posee  una  gran  variedad  de  climas,  una  extensión  geográfica  grande,  y  a  pesar  de  tener  como  principal  actividad  económica  la  agricultura,  no  figura  entre  los  estados  con  mayor  prevalencia  de  micetoma.  La  frecuencia  anual  obtenida  fue  de  0.75  casos  por  año.  En  la  última  actualización  sobre  la  epidemiología  del  micetoma  en  México,  los  estados  con  mayor  presencia  de  este  síndrome  anatomoclínico  fueron  Jalisco,  Morelos,  Nuevo  León,  Guerrero,  Veracruz  y  Michoacán,  con  una  frecuencia  de  73  casos  nuevos  por  año. 

Figura 3.  Examen directo de los granos de actinomicetoma a) A. madurae, grano grande, blanco y cartográfico. b) grano de Nocardia sp pequeño, blanco, reniforme y con clavas.



Durante 20 años de registros de pacientes en el Cen
tro Dermatológico del Sureste Dr. Fernando Latapí se obtuvieron 15 casos de micetoma, la totalidad de ellos corresponden a casos de actinomicetomas. El agente causal más frecuente fue Nocardia en 86% y Actinomadura en 14%, con cifras similares a lo reportado en la literatura mexicana. 2,4,7,8

En este estudio encontramos que la mayoría de los pacientes corresponden al sexo masculino, con una relación hombre mujer de 4:1, cifras reflejadas en diversas encuestas y en la última actualización de micetomas,7 en la cual se hace énfasis en el probable efecto de las hormonas en el desarrollo de cuadros clínicos más severos, así como la capacidad de éstas para inhibir el crecimiento de los microorganismos in vitro.

Los grupos de edad adulto y adulto mayor presentaron el 80% de los casos de mice toma, seguido de los adolescentes. Este comportamiento bimodal está documentado en diferentes literaturas y se conserva en este estudio de casos.4

En un estudio de 482 casos, Bonifaz y colaboradores presentaron que la edad media de afección de micetoma en México es de 34.5 años, lo cual difiere poco de nuestros casos, en donde la media es de 27.5 años. 8

Actualmente Chiapas se encuentra entre los dos esta dos más pobres del país, con una población rural de 46% del total. La población más relacionada con la presencia de micetoma fue la que se dedica al campo, afectando a 73% (11/15), seguida por amas de casa. Los micetomas son endémicos en América Latina,5y las condiciones climáticas que se han vinculado con su aparición son la preencia de climas áridos, con estaciones lluviosas durante cuatro a seis meses al año, una humedad relativa entre 60 y 80% y temperaturas entre 30 y 37oC.9,10

Chiapas se ubica al sureste de los Estados Unidos Mexicanos y tiene frontera con Guatemala, cuenta con diversos climas según las regiones. En cuanto a las condiciones geográficas de las áreas de dicho estado, se encuentran variaciones de altitud desde 74 m (Arriaga) a 1 639 m (Coapilla); la mayoría de los lugares con clima tropical (Ángel Albino Corzo, Cintalapa, Berriozábal, Tuxtla Gutiérrez, Ixtapa, Villaflores, Arriaga y Villacorzo) y otros con clima cálido y templado (Coapilla y Tapalapa) (figura 4).

Durante todo el año, en estas poblaciones las temperaturas varían de 18.1oC en Tapalapa a 27oC en Arriaga.

Predominan las lluvias en verano más que en invierno, y en la mayoría julio es el mes con más precipitación . La mayor parte de las regiones estudiadas colindan: Cintalapa limita al sur con Arriaga, la cual a su vez colinda al este con Villaflores, que colinda al oeste con Arriaga y al sureste con Villacorzo. Berriozábal colinda al este con Tuxtla, la capital del estado.11 Los sitios anatómicos difieren de lo clásicamente descrito en México. Se encontró que 46% de los pacientes presentó lesiones en el tronco, sobre todo en la espalda, esta localización se ha descrito en los campesinos cargadores de caña y otros productos agrícolas.12 Lo habitual es que se encuentre afectado el miembro pélvico hasta en 60% y el tronco únicamente en 20%. 3,7 Sin embargo, en datos referidos en una editorial del Centro Dermatológico de Yucatán en 2012 sobre los diez años de estudios micológicos en dicha institución, se hace referencia a 41 casos de micetoma, de los cuales 53% tenían localización en el tronco, cifraque se comparte con nuestra investigación.13

Esta misma ubicación se informó recientemente en 4/8 casos de mice toma por Nocardia en Izúcar de Matamoros, Puebla. 14 En Yucatán, Izúcar (Puebla) y Chiapas predominan los climas cálido subhúmedo y cálido húmedo, a diferencia de otras regiones como Jalisco y Nuevo León en donde predominan los climas templados subhúmedo, seco y semiseco. 11

El tratamiento habitual consiste en la combinación de dapsona (dds) en dosis de 100 a 200 mg/día y trimetro prim con sulfametoxazol (tmp-smx) en dosis de 80/400 a 160/800 mg durante varios meses, e incluso años. En casos específicos con gran extensión, diseminación rápida o daño óseo o de vísceras, se puede agregar amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg cada 12 horas, minociclina 200 mg/día, rifampicina 10 mg/kg/día, gentamicina 80 mg cada 12 horas, imipenem 1.5 g/día y linezolid 600 mg dos veces/día, 2,3,15-17 o de forma no ambulatoria, amikacina en dosis de 15 mg/kg/día en ciclos cada 15 a 21 días, con un promedio de tres a cinco ciclos.18 La eficacia de ciertas quinolonas, como ciprofloxacino y moxifloxacino, se probó contra N. brasiliensis en ratones con una excelente respuesta, sobre todo de moxifloxacino con una dosis sugerida de 400 mg cada 12 horas; gatifloxacino también tuvo buenos resultados, sin embargo no se aconseja su uso por las alteraciones que presenta en la glucosa.19,20 No encontramos experiencia con norfloxacino, a pesar de las respuestas adecuadas en nuestro Centro, sin embargo, se han descrito casos de sensibilidad de Nocardia a quinolonas asociada a casos de enfermedad sistémica. 21

Figura 4.  Ubicación geográfica de los casos de micetoma en el estado de Chiapas.


 

El pronóstico de los pacientes con micetoma depende principalmente del agente causal, topografía de las lesiones, el estado de inmunocompetencia del paciente y si la enfermedad se encuentra o no diseminada al momento del diagnóstico. 3,22

El tratamiento consta de esquemas combinados, en donde la dapsona (sulfona) sirve de base y se alterna el uso de tmp - smx, y únicamente en casos seleccionados se alterna con amoxicilina/clavulanato, estreptomicina o amikacina. 2 Las quinolonas (ciprofloxacino y moxifloxacino) ya han sido descritas como tratamiento para micetoma, aunque su efectividad sólo se probó en ratones. En cinco de los 15 casos de nuestra investigación hubo respuesta adecuada al uso de norfloxacino en combinación con dapsona o como monoterapia en uno de ellos, y se obtuvo curación o enfermedad estable en la mayoría de los casos. 4,23


BIBLIOGRAFÍA
 

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