Prevalence of Venous Insufficiency in University Students and Risk Factors Correlated with Clinical Stage (ceap c 1 and 2)

 

Nataly Guadalupe Álvarez Lezama,¹ Adriana Sánchez Cataneo¹ y Clara Luz Pérez Quiroga¹

1 Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla

 

Introducción

El objetivo principal de esta invetigación fue derminar la prevalencia de insuficiencia venosa (iv) en estudiantes de la Facultad de Fisioterapia y Nutrición de la Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla durante el periodo primavera 2016, los factores de riesgo y su relación con el estadio clínico.

Actualmente la insuficiencia venosa se ha convertido en un padecimiento muy común. La prevalencia mundial es de entre 10 y 15% de la población adulta. En México, la Secretaría de Salud publicó el Anuario de morbilidad 2015, allí clasificó esta patología dentro de las 20 causas de enfermedad nacional, donde el rango de edad más frecuente es de 25 a 44 años de edad.¹

La insuficiencia venosa se caracteriza por la incapacidad de una vena para transportar el flujo de sangre en sentido aferente, el cual va del sistema venoso profundo al sistema venoso superficial, la presión hidrostática aumenta cuando se presenta una ineficiencia de las válvulas produciendo un reflujo venoso, lo cual se manifiesta clínicamente por la presencia de telangiectasias, venas reticulares, várices, cambios tróficos de la piel y úlceras. Las telangiectasias son el signo más frecuente en los primeros estadios de iv, es decir, dilataciones de pequeñas venas o de capilares intradérmicos.²

Es una patología de origen multifactorial donde los principales factores de riesgo son: edad, genética, sexo femenino, sedentarismo, tabaquismo, dieta carente en fibra, uso de tacones, embarazo, entre otros.

Uno de los métodos más completos para evaluar las manifestaciones clínicas de iv es la clasificación ceap desarrollada por el Foro Venoso Americano en el año 2000, y cuya última revisión se hizo en 2004.

La clasificación ceap incluye la descripción de la clase clínica (c) con base en signos objetivos, la etiología (e), la distribución anatómica (a) y la fisiopatología (p).³

Del apartado clase clínica se derivan siete categorías:

• Clase 0. No signos visibles
• Clase 1. Telangiectasias o várices reticulares
• Clase 2. Várices
• Clase 3. Edema
• Clase 4. Signos dérmicos
• Clase 5. Úlcera cicatricada
• Clase 6. Úlcera activa

Existen diferentes métodos para el diagnóstico de insuficiencia venosa, por lo que todos suelen complementarse para un diagnóstico preciso.

A continuación presentamos los niveles de actuación.

• Nivel i: visita en consulta externa con historia clínica y examen físico que puede complementarse con doppler de bolsillo o ecodoppler color.
• Nivel ii: examen ecodoppler detallado, con o sin utilización de pletismografía. Usado en la mayoría de pacientes y en aquellos tributarios de cirugía.
• Nivel iii: a los anteriores se añaden estudios de imagen como flebografía, medida de presión venosa, tc, rm o ultrasonidos intravasculares.³

La ecografía con doppler puede aportar datos sobre valoración morfológica y funcional, existencia o ausencia de reflujo, así como describir obliteraciones tronculares y de colaterales, por lo que se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la insuficiencia venosa.

Los métodos no invasivos con una alta validación, entre los que se encuentran las pruebas ortopédicas, ayudan a detectar la posible presencia de la enfermedad, localizar la zona en la que se presentan y los cambios de volumen.3 Dos de las pruebas ortopédicas de mayor eficacia son la prueba de Perthes y la de Trendelemburg, las cuales muestran una alta sensibilidad (0.97-0.91) y baja especificidad (0.20-0.15), respectivamente.⁴

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, transversal y analítico en la Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla durante el periodo primavera 2016, en el que se seleccionó aleatoriamente a 440 estudiantes de la Facultad de Fisioterapia (194 alumnos) y Nutrición (115 alumnos), de los cuales se excluyó a menores de 17 años y mayores de 25. El total de la muestra se conformó de 78 hombres y 231 mujeres (309 sujetos); la media de edad fue de 20.6. Se estudió principalmente a los alumnos que cursaban el cuarto, sexto y octavo semestres.

Para recopilar los datos se realizó una hoja de valoración y una encuesta descriptiva que identificó y analizó sistemáticamente los factores determinantes de insuficiencia venosa. Esta hoja se hizo en la Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla e incluyó datos como edad, sexo, peso y talla. Los síntomas que se evaluaron fueron dolor, opresión, hormigueo, escozor, ardor, picazón, comezón y calambres; además de presentar signos como eritema, edema, piel seca, rubor, cianosis, palidez, fibrosis subcutánea, dermatitis, ulceración, inflamación unimaleolar y bimaleolar. Asimismo, datos específicos del paciente: ciclo hormonal, diabetes, antecedentes heredofamiliares, bipedestación prolongada, sedentarismo, consumo de tabaco, uso de tacones y tipo de alimentación. También se evaluó el dolor en distintos puntos de la vena safena: en ingle, canal de aductores, cara interna del muslo, articulación de la rodilla, tercio proximal de la pierna y en la cara interna del tobillo.

El diagnóstico se basó en la inspección y palpación, mientras que el grado de insuficiencia venosa se diagnosticó con la clasificación ceap (Sistema de Clasificación Completo para Trastornos Venosos Crónicos) c (clase clínica). También se realizaron dos pruebas clínicas (Perthes y Trendelemburg) con torniquetes de 47 × 2.5 cm.

A los participantes se les informó del procedimiento por medio de una breve introducción sobre la patología y el método que se iba a realizar, se les entregaron las hojas de valoración acompañadas de una carta de consentimiento informado para notificarles riesgos y beneficios del estudio. Los participantes no corrieron ningún riesgo debido a que el estudio es observacional, no se les realizó ninguna prueba invasiva, y el costo-beneficio es diagnosticar la patología, clasificarla clínicamente y prevenir posibles complicaciones. Una vez explicado el método a los participantes, se procedió a evaluar el estado de la piel y a realizar la pruebas correspondientes, mismas que fueron realizadas bilateralmente. Para hacer la prueba de Perthes, el evaluador colocó el torniquete justo por debajo del hueco poplíteo, posteriormente el paciente realizó plantiflexión 10 veces seguidas y se retiró el torniquete para evaluar la posible presencia de iv y sus manifestaciones clínicas, como telangiectasias o várices, la prueba se considera positiva cuando las varices se hacen prominentes y la persona nota molestias progresivas, ello indicará que hay una dificultad al retorno venoso profundo al excluirse el sistema superficial por el torniquete y es negativa cuando las varices no tienden a ser especialmente prominentes. Para la prueba de Trendelemburg, el paciente se situó en decúbito supino, durante unos segundos se examinó el miembro inferior a explorar y se colocó un torniquete en el tercico superior del muslo, justo por debajo del cayado de la vena safena, siendo nula o normal cuando se produce un rellenado normal o lento, debido al flujo de sangre desde las colaterales que no varía al soltar la ligadura; se considera positiva cuando las venas patológicas permanecen vacías o se rellenan muy lentamente. La prueba es doble positiva cuando, además de ser positiva (insuficiencia del cayado safeno interno), en el momento del llenado se ven implicadas la insuficiencia de las comunicantes; esta prueba es negativa cuando se observa el rellenado rápido antes de soltar la ligadura por insuficiencia exclusiva de las comunicantes, lo que indica suficiencia del cayado safeno interno.⁵

Resultados

Se incluyó un total de 309 participantes, 72.81% de la población fue diagnosticada con iv. La distribución por sexo de iv corresponde a 176 mujeres (56.96%) y 49 hombres (15.85%) (figura 1). Los estadios clínicos de la clasificación ceap c se manifestaron de la siguiente forma: c1 (65.69%), c2 (7.11%), el resto de la población no presentó iv (27.18%). No se encontraron sujetos en grados c2-c6 (tabla 1).

Factores de riesgo

Se evaluó el uso de tacones, los antecedentes heredofamiliares, la bipedestación prolongada, el sedentarismo, dieta carente en fibra y el tabaquismo como los principales factores de riesgo en este tipo de población, considerando que se trata de personas jóvenes

Del número total de pacientes con insuficiencia venosa, el uso de tacones se encontró presente en 54.22%, mientras que el sedentarismo estuvo en 79.11%, asimismo, los antecedentes heredofamiliares se relacionaron en 50.22%, la bipedestación prolongada en 20.88%, la dieta carente en fibra en 32.44% y el tabaquismo en 21.33 por ciento. De acuerdo con el coeficiente de relación determinado por la prueba de chi cuadrada (p), los factores de riesgo antes mencionados tuvieron correlación significativa positiva con la iv en: uso de tacones (p = 0.578), sedentarismo (p = 0.375), bipedestación prolongada (p = 0.114) y tabaquismo (p = 0.670). Los factores que no mostraron significancia positiva con la iv fueron los antecedentes heredofamiliares (p = 0.011) y la dieta carente en fibra (p = 0.041).

Del mismo modo, con la prueba de chi cuadrada fueron evaluadas las correlaciones sobre estos factores de riesgo con los estadios clínicos de iv. La relación significativa positiva que existe entre los factores de riesgo con el estadio clínico c1 se muestran a continuación: uso de tacones (p = 0.637), antecedentes heredofamiliares (p = 0.441), bipedestación prolongada (p = 0.349), tabaquismo (p = 0.237), sedentarismo (p = 0.188) y dieta carente en fibra (p = 0.116), asimismo, la bipedestación prolongada, el sedentarismo, el uso de tacones, la dieta carente en fibra y el tabaquismo se correlacionan positivamente con el estadio c2 (p = 0.670, p = 0.180, p = 0.417, p =0.242 y p = 0.079, respectivamente), con excepción de los antecedentes heredofamiliares (p = 0.000), que no muestran ninguna correlación con este estadio (tabla 2).

Signos y síntomas

Se evaluaron signos y síntomas de la enfermedad y se correlacionaron con la IV. Uno de los signos con mayor correlación positiva significativa fue la piel seca (p = 0.912), seguido de la palidez (p = 0.383) y el rubor (p = 0.227). Respecto de la sintomatología, la manifestación que más se presentó en la población fue el hormigueo (33.46%), en menor porcentaje la comezón (17.69%), la picazón (10.76%) y el escozor (2.30%), sólo 6.15% de los estudiados presentó dolor. Del total de la muestra, 70% presentó síntomas, y una vez relacionados con la IV se obtuvieron los siguientes datos: hormigueo (p = 0.908), opresión (p = 0.853), ardor (p = 0.910), picazón (p = 0.960), comezón (p = 0.567), escozor (p = 0.754) y calambre (p = 0.081).

De acuerdo con la correlación de chi cuadrada respecto al estadio c1, se presentaron los siguientes resultados: piel seca (p = 0.902), rubor (p = 0.284) y palidez (p = 0.163). En cuanto a los síntomas en este mismo estadio, los resultados fueron los siguientes: opresión (p = 0.106), hormigueo (p = 0.817), ardor (p = 0.543), picazón (p = 0.855), comezón (p = 0.777) y calambre (p = 0.547), todos éstos con una correlacion positiva.

La correlación con el estadio c2 y chi cuadrada dentro de esta investigación para los signos es: piel seca (p = 0.697), rubor (p = 0.807) y palidez (p = 0.896); para los síntomas dentro de este estadio los resultados fueron: opresión (p = 0.503), hormigueo (p = 0.062), ardor (p = 0.441), picazón (p = 0.917), comezón (p = 0.861), escozor (p = 0.013) y calambre (p = 0.121), con una correlación positiva en todos los casos (figuras 2 y 3).

Otros factores de riesgo

Se evaluaron signos y síntomas de la enfermedad. Cada síntoma se relacionó con los pacientes que presentaban sintomatología y signos con iv, respectivamente. El total de pacientes con signos visibles fue de 72.44% (163 personas), también se evaluaron los porcentajes de las personas que presentaban signos de iv con cada uno de ellos: piel seca (62.57%), rubor (41.71%) y palidez (34.96%). El resto de la población con iv presentaba la patología sin signos visibles (27.55%). Respecto a la sintomatología, los resultados muestran que 65.77% (148 personas) del total de la población estudiada con iv presentaba síntomas, mientras que 34.22% se presentaba asintomática. A continuación se muestra la relación de los porcentajes que se obtuvieron de la población con sintomatología con cada uno de ellos: población de estudio con hormigueo (48.64), opresión (4.05), ardor (9.45), picazón (15.54), comezón (25.67), escozor (4.72), calambre (64.86) y dolor (8.78).

En cuanto a los signos de eritema, edema, cianosis, palidez, fibrosis subcutánea, dermatitis, ulceración, inflamación unimaleolar y bimaleolar, éstos no se evaluaron debido a que no se presentaron en esta población de estudio.

Chi cuadrada

La mayor correlación positiva significativa de los signos con la insuficiencia venosa fueron la piel seca (p = 0.912), seguido de la palidez (p = 0.383) y el rubor (p = 0.227). Para los síntomas, la correlación significativa positiva fue de la siguiente forma: hormigueo (p = 0.908), opresión (p= 0.853), ardor (p = 0.910), picazón (p = 0.960), comezón (p = 0.567), escozor (p = 0.754), calambre (p = 0.081) y dolor (p =0.554).

De acuerdo con la correlación de chi cuadrada respecto al estadio c1, se presentaron los siguientes resultados: piel seca (p = 0.902), rubor (p = 0.284) y palidez (p = 0.163). En cuanto a los síntomas en este mismo estadio los resultados fueron los siguientes: opresión (p = 0.106), hormigueo (p = 0.817), ardor (p = 0.543), picazón (p = 0.855), comezón (p = 0.777) y calambre (p = 0.547), todos éstos con una correlación positiva.

La correlación con el estadio c2 y chi cuadrada en esta investigación para los signos fueron: piel seca (p = 0.697), rubor (p = 0.807) y palidez (p = 0.896); para los síntomas en este estadio los resultados fueron: opresión (p = 0.503), hormigueo (p = 0.062), ardor (p = 0.441), picazón (p = 0.917), comezón (p = 0.861), escozor (p = 0.013) y calambre (p =0.121), con una correlación positiva en todos los casos (figuras 2 y 3).

Discusión

La importacia de este estudio es detectar la insuficiencia venosa en jóvenes debido a que se cree que pertenece más a una patología de mujeres adultas, además de correlacio narla con los estadios clínicos y detectar los factores de riesgo que tienen mayor relación con la iv.

Se demostró que más de 60% de jóvenes universitarios de 18 a 24 años de edad presenta insuficiencia venosa, esto se relaciona con estudios realizados anteriormente, donde Ramos y colaboradores coinciden en que la evolución de los trastornos del retorno venoso comienza a partir de los 20 años, con un vértice en los 50 a 60 y un descenso a partir de los 70 años.6

Estudios anteriores refieren que la patología se muestra asintomática en los primeros estadios, lo cual difiere con este estudio donde se encontraron mayores resultados en la sintomatología, esto se atribuye al estilo de vida, la falta de actividad física y la mala alimentación de cada persona, anticipando la aparición de síntomas. Buitrago y colaboradores mencionan que los diversos estudios sobre la prevalencia de los desórdenes venosos crónicos han reportado una prevalencia estimada de várices tronculares o “venas varicosas” de entre 7 y 86.5%, y que en la mayoría de ellas se encuentran sólo telangiectasias, lo que muestra relación con este estudio en el cual el total de la muestra con iv se encontraba en grado c1 (65.7%) y 7.1% presentaba grado 2.7

Existe cierta relación con la mayoría de los factores, sin embargo, el factor que prevaleció en la población con iv fue el sedentarismo (79.11%), seguido del uso de tacones (54.22%) y los antecedentes heredofamiliares (50.22%). Estudios anteriores coinciden en la relación que tiene el sedentarismo con la iv, que se atribuye a la inactividad de la bomba muscular.

Las mujeres que acostumbraban el uso de tacones de tres a cinco veces a la semana, por periodos prolongados de más de cinco horas, mostraron mayor relación (54.22%) con la iv, en comparación con las mujeres que utilizaban un tacón menor a 5 cm. La explicación sobre esta relación es que el tono basal de los músculos posteriores se encuentra aumentado, esto se atribuye a que una longitud menor de
los músculos hace que sean menos efectivos debido a que las venas realizarán un mayor esfuerzo contra la gravedad para regresar el flujo de sangre hacia el corazón.8

Los antecedentes heredofamiliares en esta enfermedad se deben a transmisión de características morfológicas de las venas, la localización, la debilidad congénita de la pared venosa y la alteración del tejido conjuntivo. Los factores antes mencionados en relación con el estadio clínico muestran ser significativamente positivas y en mayor relación con el estadio c1 con tacones (p = 0.637) y bipedestación prolongada (p = 0.349), asimismo, ambos factores se relacionan con el estadio c2 con bipedestación prolongada (p = 0.670) y tacones (p = 0.417). Los signos y síntomas positivos con mayor correlación en el estadio de c1 fueron la piel seca (p = 0.902) y la picazón (p = 0.855), este síntoma también coincide con el estadio de c2 con una correlación de (p = 0.917), además de la palidez (p = 0.896). Cabe destacar que el rubor estuvo presente en ambos estadios.

Conclusión

En este estudio se puede concluir que hay una alta prevalencia del estadio de c1 (presencia de telangiectasias y várices reticulares) en una población de adultos jóvenes, mostrando una alta correlación con el sedentarismo, el uso de tacones y los antecedentes heredofamiliares con la iv. Cabe mencionar que un alto pocentaje de esta población presentaba síntomas a partir del estadio c1. En el área de la salud existen diferentes métodos para diagnosticar la insuficiencia venosa, sin embargo, en estadios tempranos como c1 la exploración física y la historia clínica serían suficientes para dar un tratamiento conservador y preventivo. Sin embargo, estudios complementarios como la ecografía con Doppler y la platismografía, entre otras, serían de mayor utilidad para un tratamiento más detallado de la enfermedad.
Cabe mencionar que en estadios primarios la pruebas de Perthes y Trendelemburg son inexactas.

 

Figura 1. Total de hombres y mujeres positivos en IV

 

Tabla 1. Distribución de los pacientes de acuerdo con la clasificación CEAP

 

Tabla 2. Relación de los pacientes con los factores de riesgo

 

 

 

Figura 2. Relación de síntomas en comparación con los estadios C1 y C2

 

Figura 3. Relación de signos en comparación con los estadios C1 y C2

Bibliografía

1. Vázquez-Hernández M et al., Prevalencia de insuficiencia venosa periférica en el personal de enfermería, Enfermería Universitaria 2016; 13(3): 166-70.
2. Fontcuberta García J et al., Actualización de la guía para el diagnóstico no invasivo de la insuficiencia venosa (i), documento de consenso del capítulo de diagnóstico vascular de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, Angiología 2015; 67(2):125-32.
3. Abbad Miquel C et al., Guía de práctica clínica en enfermedad venosa crónica del Capítulo de Flebología y Linfología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, Angiología 2016; 68(1):55-62. 
4. Kim J et al., Clinical examination of varicose veins a validation study, Ann R Coll Surg Engl 2000; 82:171-5.
5. Estrella Garza ME, Insuficiencia venosa. Fundamentos de medicina. Guía para el examen de residencias médicas, disponible en http://www.manualmoderno.com/apoyos_electronicos/9786074482423/ Ramos González ME, Aguilar Ferrándiz EM, Crespo Rica SA et al., Eficacia de la fisioterapia en la insuficiencia venosa crónica en evolución, Fisioterapia 2009; 31:55-9. 
6. Buitrago JJ et al., Epidemiología de los desórdenes venosos crónicos, disponible en http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/Epidemiolog%C3%ADa-de-los-DVC-Estudiantesactualizado.pdf, consultado en septiembre de 2015. 
7. Arnold T, Sears C, Hage C. Invasive Fungal Infections in the Era of Biologics. Clin Chest Med 2009; 30: 279-286.
8. Ruiz-Ibán M et al., Efecto del uso de tacones altos sobre la inclinación pélvica en el plano sagital, Revista Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación 2005;17:41-6.